Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сестринская история стационарного больного

Студент Рассадин Олег гр._4 м/с А

Наименование лечебного учреждения ЧРБ№2

Дата и время поступления 16 .04.13 г. 2 2 :30

Дата и время выписки на момент курации не выписан

Кем направлен больной Бригадой скорой помощ и

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да , нет (подчеркнуть), через 72 _часов после начала заболевания, получения травмы

госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Виды транспортировки: на каталке, на кресле - каталке, может идти (подчеркнуть)

Отделение терапевтическое Палата_7

Переведён в отделение ---------- Проведено койко-дней

Продолжает лечение

Ф.И.О.____N

Пол_муж сестринский пациент обследование

Возраст_52 года (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца -дней)

Место работы, должность газоэлектросварщик, г. Подольск _

Профессиональные вредности: да , нет (подчеркнуть), указать какие _влияние вредных факторов на дыхательные пути, зрение; часто работа под открытым небом (риск переохлаждения)

Для инвалидов род и группа инвалидности __нет _

Постоянное место жительства (телефон)

Группа крови ___В ( II ) _____ Резус - принадлежность __Rh (+)

Аллергологический анамнез: лекарственные препараты не выявл е ны

Пищевые аллергены ___апельсины ____________ другое

Побочное действие лекарств ___отрицает _

название препарата, характер побочного действия

Эпидемиологический анамнез _со слов больного коллега подкашливал на работе, инъекций и оперативных вмешательст в за последние 6 месяцев не б ы ло

(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз __Двусторонняя очаговая пневмония

Осложнения _нет

Сестринские диагнозы _лихорадка 39,2, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, головная боль, слабость, болезненность при вдохе в области лопаток и грудины, головокружение при изменении тела из полож е ния лежа в вертикальное

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Анамнез болезни :

1. Причина обращения, самооценка состояния _лихорадка 39,2; оды ш ка, кашель, болезненность в груди

2. Отношение к болезни: адекватное , отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь

3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет) __есть _

4. Ожидаемый результат _выздоровление _

5. Отношение к процедурам: адекватное , неадекватное

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники _пациент, медицинская д о кументация, медицинский персонал, жена

7. Жалобы пациента в настоящий момент _жар, кашель, одышка, г о ловная боль, сильная слабость

8. Дата заболевания _1 4 .04.13 г. _ Причина _14 .04 . сильно замерз на работе (работали на открытом воздухе), вечером почувствовал жар, зал о женность в груди, температура 38,1; выпил чай с мал иной и медом, проп о тел, утром ( 15 .04 .) температура 37,2, пошел на работу; в течение дня была сил ь ная слабость, потливость, потеря аппетита, вечером температура 37,8, принял Колдрекс , утром ( 16 .04 ) температура 37,0; пошел на работу, но чувствовал сильную слабость, кашель, болезненность при вдохе в области лоп а ток и грудины; с работы отпросился, вечером температура 39,2; жена вызвала скорую помощь, ко торая доставила больного в ЧРБ№2 тер а певтическое отделение

При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений

9. Что провоцирует ухудшение _подъем с постели сопровождается головокружением

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) _Колдрекс

11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного _временная утрата трудоспособн о сти

Анамнез жизни:

1. Условия, в которых рос и развивался __рос в благополучной семье, в развитие от сверстников не отставал

2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. _благоприятная

3. Перенесённые заболевания, операции _ОРВИ, бронхит, ветряная оспа, отит, ангина, спленэктомия

4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) _с 18 лет

5. Гинекологический анамнез -

последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, ______количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза -- возраст)______

6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) __апельсины (зуд кожи) _

7. Особенности питания (что предпочитает) _вареники, котлеты запеченные, картофель жар е ный _

8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) курит с 15 лет около пачки в день, вечером любит провести время с бутылочкой пива

9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) _православный; увлечения - рыбалка

10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) _муж, отец, коллега, друг; средний материальный достаток

11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС , инсульт, ожирение, туберкулёз, психические заболевания и др.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное , спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное .

3. Рост __175 см ______ Вес ___76 кг _____ Должный вес ___75 кг

4. Температура тела __39,2 _____

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

Цвет (розовая, гиперемия , бледность, цианоз, желтушность)

Тургор __в норме _____ влажность __потливость кожи

Дефекты __послеоперационные рубцы _

расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь ______

повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)

Отёки: да, нет _нет ______________

Придатки кожи: ногти __в норме ___ волосы ___не выявлен _

ломкость, грибковые поражения, педикулез

6. Лимфоузлы увеличены: да, нет __не увеличены _локализация

7. Костно-мышечная система (указать локализацию):

Деформация скелета (суставов): да, нет ___нет _

Боли __отрицает __

Тугоподвижность ___нет _

Возможность ротации; да, нет ___нет _

Атрофия мышц: да, нет ___нет _

Адаптивные реакции (при ампутации, парализации) __

8. Дыхательная система:

Дыхание: глубокое, поверхностное , ритмичное , аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) болезненное

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Экскурсия грудной клетки - симметричность: да , нет

Кашель: сухой, влажный (подчеркнуть), с трудноотделяемой мокротой

Мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с непр и ятным запахом , слизисто-гнойная , скудная

Количество мокроты:__15 мл _

9. Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) __118 уд. в мин_, нормального наполнения и напряжения_

АД на двух руках: левая _100/60 мм рт. ст. , правая __100/65 мм рт. ст.

Боли в области сердца (подчеркнуть) нет

Характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)

Локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)

Иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)

Длительность

Сердцебиение (постоянное, периодическое)

Факторы, вызывающие сердцебиение

Чем купируются боли

Отёки: да, нет (локализация) __нет _

Обморочные состояния __нет

Головокружение __при перемене положения тела

Онемение и чувство покалывания конечностей __отрицает _

10. Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен ___снижен _

Глотание: нормальное, затруднено ___нормальное _

Съёмные зубные протезы: да, нет _нет ____ язык обложен: да, нет _нет ____ тошнота, рвота: да, нет _нет ___

Изжога __ отрцает _

Отрыжка __отрицает _

Гиперсаливация, жажда __отрицает

Боли __отрицает _

Наличие стомы ____нет _

Стул: оформлен , запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной

Живот: обычной формы, втянутый, плоский __обычной формы _

Увеличен в объёме: метеоризм, асцит __нет _

Асимметричен: да, нет __нет

Пальпация живота: безболезненность , болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины __

11. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: свободное , затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез

Цвет мочи обычный , изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»

Прозрачность: да , нет; суточное количество мочи: норма , анурия, олигурия, полиурия

Симптом Пастернацкого __отрицательный _

Наличие постоянного катетера, стомы ___нет _

12. Эндокринная система:

Характер оволосения: мужской , женский;

Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип , женский тип;

Видимое увеличение щитовидной железы: да, нет .

13. Нервная система:

Сон: нормальный, бессонница, беспокойный ; длительность __с частыми пробуждениями

Требуются ли снотворные: да, нет __нет _тремор: да, нет ; нарушение походки: да, нет __

Парезы, параличи да, нет ________________________________

14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет ) __

15. Проблемы семьи (пациента) _ жене пациента потребуется см е нить привычный распорядок дня, чтобы навещать мужа, обеспечить его питанием в соответствии с предписанной диетой _

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать , есть , пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру , спать и отдыхать , одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.

Оценка принимаемых лекарств

Название	Ampicillinum- Natrium
Показания	Пневмония, бронхит, перитонит, сепсис	Пневмония, бронхит, туберкулез легких	Бронхиты, пневмония, бронхоэктазии	Пневмония, интоксикация
Фармакологическое действие	Антибиотик широкого спектра действия	Обладает муколитическим и отхаркивающим действием	Обладает отхаркивающим действием	Обладает дезинтоксикационным действием
Способ приёма, время	в/м; 3 раза в день	Per os, 3 раза в день	Per os, 3 раза в день	в/в кап., 1 раз в день
		0,016 г (по 2 таб.)	0,05 г (1 таб.)
Эффективность действия	эффективен	эффективен	эффективен	эффективен
Побочные эффекты	Аллергическая реакция (крапивница, анафилактический шок и т.д.)	Аллергическая реакция, диспепсические расстройства		Тахикардия, затруднение дыхания, снижение АД
Название	Analginum 50%		Ascorbic Acid 5%
Показания	Лихорадка, боли различного происхождения	Лихорадка, аллергическая реакция	Длительная лихорадка, интоксикации.	Лечении и профилактика дисбактериоза
Фармакологическое действие	Обладает обезбаливающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием	Обладает антигистаминным действием, анестезирующим, седативным действием	Повышает устойчивость организма к инфекциям. Антиоксидант.	Эобиотик. Нормализует кишечную флору.
Способ приёма, время	в/м, 1 раз в день	в/м, 1 раз в день	В/в струйно., 1 раз в день	Per os, 3 раза в день
				2 капсулы
Эффективность действия	Эффективен	эффективен	эффективен	эффективен
Побочные эффекты	Аллергическая реакция	Сонливость, слабость, головная боль, сухость во рту	Гипопротромбинемия, бессонница, рвота.	Индивидуальная непереносимость

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Вид анализа, исследования	РЕЗУЛЬТАТЫ
Общий анализ крови Биохимический анализ крови Общий анализ мочи Рентгенография грудной клетки Общий анализ мокроты Анализ крови на RW, ВИЧ, гепатит В и С	Er - 4,8х10 12/л, Hb - 152 г/л, Цв.показатель - 0,95; лейкоциты - 18х10 9/л; Tr - 280х10 9/л; палочкоядерные - 7%; сегментоядерные -45%; лимфоциты - 37%; моноциты - 7%; СОЭ - 34 мм/ч Белок общий - 80 г/л; С-реактивный белок - 0,6 мг/л; билирубин общий - 11,3 мкмоль/л; АлАТ-37 Ед/л; АсАТ - 41 Ед/л; глюкоза - 5,2 ммоль/л; креатинин - 82 мкмоль/л Цвет - соломенно-желтый; прозрачность - полная; относит.плотность - 1021; Ph - кислая; белок - abs; эритроциты - abs; эпителий плоский - 2 в п/зр; Лейкоциты - 2-3 в п/зр С обоих сторон в нижних долях легких наблюдаются крупноочаговые инфильтраты. Корни не расширены, средостенье не изменено. Цвет- серовато-зеленый; характер - слизисто-гнойная; консистенция - тягучая; эпителий -2 в п/зр; лейкоциты - 25-35%; эритроциты - 2%; альвеолярные макрофаги - 1-2 в п/зр; ВК - не обнаружено Отрицательно Ритм синусовый, ЧСС -118 уд.в мин, неполная блокада правой ножки п.Гиса, горизонтальное направление ЭОС.

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

Дни наблюдения				понедельник
	Постельный	постельный	постельный	полупостельный	палатный	палатный
	Жар, кашель с трудноотделимой мокротой, слабость, головная боль, одышка, болезненность при вдохе в груди	Жар, кашель, одышка, слабость, нарушение аппетита, нарушение сна, головокружение	Одышка, кашель, слабость, головокружение, нарушение аппетита, нарушение сна	Кашель, слабость, головокружение	беспокойство из-за работы, что вынужденно подводит бригаду, кашель, слабость	Кашель, головная боль	покашливание
	Беспокойный	беспокойный	беспокойный	спокойный
	Оформлен		оформлен		оформлен	оформлен	оформлен
Мочеиспускание	Свободное, 6-7 раз в сутки	Свободное, 7-8 раз в сутки	Свободное, 7-8 раз в сутки	Свободное, 7-8 раз в сутки	Свободное, 6-7 раз в сутки	Свободное, 5 раз в сутки	Свободное, 6-7 раз в сутки
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)	Нужна помощь	Нужна помощь	Самостоятельно	самостоятельно	самостоятельно	Самостоятельно	Самостоятельно
Сознание
Настроение
Объем движений
Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь, пролежни и т.д.)	гиперемирована, влажная	гиперемирована, влажная	Розовая, влажная	Розовая, влажная	Бледно-розовая, чистая	Розовая, чистая	Розовая, чистая
	118 уд. в мин	110 уд. в мин	98 уд. в мин	92 уд в мин	82 уд. в мин	78 уд. в мин	80 уд в мин
Пальпация живота	Безболезненный	безболезненный	безболезненный	безболезненный	безболезненный	безболезненный	безболезненный
Температура тела (утро, вечер)	39,2	38, 5	37,7	37,5	37,2	36,8	36,7
Осложнения при введении лекарств

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая оценка
	Лихорадка 39,2	Кратк о срочная : Температура снизится до субфебрильных цифр к концу 3-го дня лечения. Долг о срочная : К моменту выписки температура тела будет в пределах нормы. Кратк о срочная : Одышка уменьшится к концу 4 дня лечения Долг о срочная:	-М/б обеспечит соблюдение пациентом строгого постельного режима -М/б применит методы физического охлаждения: холодный компресс на лоб, холод на область магистральных сосудов -М/б проследит за регулярной сменой нательного и постельного белья -М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным и щелочным питьем (соки, морсы, чай с лимоном, отвары трав); не менее 1,5-2 л жидкости в сутки -М/б обеспечит тщательный уход за кожей и слизистыми (обтирание, смазывание уголков рта вазелиновым маслом) -М/б по назначению врача обеспечит в/м введение: Sol.Analgini 50%-2ml Sol.Dimedroli 1%-1ml	В течение всего дня По 15 мин 3 раз в день По мере необходимости В течение дня По мере необходимости 3 раза в день по 15 мин В теч. дня По мере необходимости	Температура снизилась до 38,6	Цель частично достигнута Цель частично достигнута

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Кашель с трудноотделимой мокротой Снижение аппетита	Краткосро ч ная : На 2 день лечения пациент отметит улучшение отхождения мокроты Долгосро ч ная: Краткосро ч ная : В течение 2-3 дней у пациента улучшится аппетит Долгосро ч ная: К моменту выписки у пациента не будет проблем с аппетитом	-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б подготовит пациента к сбору мокроты, объяснит цель и ход проведения процедуры, снабдит плевательницей -М/б проведет визуальный осмотр мокроты, продезинфицирует ее Tab.Mucaltini 0,05 -М/б проведет беседу с пациентом о необходимости регулярно питаться -М/б порекомендует жене пациента приносить еду и напитки, которые бы стимулировали его аппетит -М/б обеспечит проветривание палаты перед приемом пищи для стимуляции аппетита	В теч. дня В теч. дня В теч. дня 3 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня	Пациент отметил улучшение аппетита	Цель частично достигнута Цель частично достигнута

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Слабость Головная боль	Краткосро ч ная : На 3 день лечения пациент отметит улучшение общего состояния Долгосро ч ная:	-М/б по назначению врача обеспечит прием лекарственных препаратов: 1. 2. Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) Sol.Natrii hloridi 0,9%-10ml Sol.Analgini 50%-2ml (в/м)	По 15 мин 3-4 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня 1 раз в день 3-4 раза в день В теч. дня	Пациент отметил облегчение самочувствия	Цель достигнута Цель достигнута

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Головокружение Нарушение сна	На 3 день пребывания в стационаре сон пациента нормализуется	-М/б обеспечит физический и психический покой пациенту -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты М/б создаст охранительный режим в палате (огородит от внешних раздражителей - резкого шума, яркого света и т.д.) -М/б проведет беседу с пациентом о заболевании, успокоит -М/б обеспечит регулярное проветривание в палате, особенно перед сном -М/б по назначению врача введет в/м: Sol.Dimedroli 1%-1ml	В теч. дня В теч. дня 15-20 мин 3 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня 1 раз в день	Ночью пациент спал лучше	Цель достигнута частично Цель частично достигнута

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Одышка	К моменту выписки одышка не будет беспокоить пациента К моменту выписки пациента не будет беспокоить кашель	-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б создаст возвышенное положение в кровати -М/б проведет оксигенотерапию по назначению врача -М/б проконтролирует соблюдение пациентом режима дня предписанного врачом -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б обучит пациента технике позиционного дренажа -М/б обеспечит пациента теплым щелочным питьем -М/б по назначению врача обеспечит прием препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки Tab.Mucaltini 0,05	3 раза в день по 15 мин В теч. дня По мере необходимости В теч. дня В теч. дня В теч. дня 3 раза в день	Пациент отметил уменьшение одышки, облегчение дыхания Пациент отметил улучшение отхождения мокроты	Цель достигнута частично Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Кашель Слабость	К моменту выписки пациента не будет беспокоить кашель К моменту выписки слабость не будет беспокоить пациента	-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б обучит пациента технике позиционного дренажа -М/б обеспечит пациента теплым щелочным питьем -М/б будет проводить визуальный осмотр мокроты, продезинфицирует ее -М/б по назначению врача обеспечит прием препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки Tab.Mucaltini 0,05 -М/б обучит пациента элементам дыхательной гимнастики -М/б обеспечит доступ свежего воздуха в палату путем проветривания -М/б проконтролирует выполнение пациентом режима двигательной активности. -М/б окажет при необходимости пациенту помощь в самоуходе. -М/б обеспечит прием пищи малыми порциями 4-6 раз в сутки -М/б будет следить за состоянием пациента (АД, Ps, ЧДД, температура тела и т.д.) М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным питьем	В теч. дня В теч. дня 3 раза в день В теч. дня По 15 мин 3-4 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня	Пациент отметил улучшение отхождения мокроты	Цель достигнута Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Головокружение Одышка	К моменту выписки пациента не будет беспокоить головокружение при изменении положения тела К моменту выписки одышка не будет беспокоить пациента	-М/б проследит за соблюдением пациентом строгого постельного режима -М/б обеспечит физический и психический покой пациенту -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б организует полноценный режим дня, сон не менее 8 часов - М/б окажет помощь пациенту при подъеме с постели -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б создаст возвышенное положение в кровати -М/б проведет оксигенотерапию по назначению врача -М/б проконтролирует соблюдение пациентом режима дня предписанного врачом	В теч. дня В теч. дня 15-20 мин 3 раза в день В теч. дня В течение всего пребывания в стационаре	Пациент отмечает уменьшение головокружения при подъеме Пациент отметил уменьшение одышки, облегчение дыхания	Цель достигнута Цель достигнута частично

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Кашель Слабость Головокружение	Пациент отметит улучшение отхождения мокроты. К моменту выписки слабость не будет беспокоить пациента К моменту выписки пациента не будет беспокоить головокружение при изменении положения тела	-М/б сопроводил пациента в физиокабинет -М/б проконтролирует выполнение пациентом режима двигательной активности. -М/б будет следить за состоянием пациента (АД, Ps, ЧДД, температура тела и т.д.) -М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным питьем -М/б обеспечит доступ свежего воздуха в палату путем проветривания -М/б проследит за соблюдением пациентом постельного режима -М/б обеспечит физический и психический покой пациенту -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б организует полноценный режим дня, сон не менее 8 часов М/б окажет помощь пациенту при подъеме с постели	В течение дня В течение дня В теч. дня В теч. дня 15-20 мин 3 раза в день В теч. Дня	Пациент отметил улучшение самочувствия, прилив сил Пациент отмечает уменьшение головокружения при подъеме	Цель достигнута Цель достигнута частично Цель достигнута частично

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Беспокойство связанное с работой, что вынужденно из-за болезни подводит свою бригаду Кашель Слабость	Пациент успокоится, не будет испытывать чувства вины связанное с временной утратой трудоспособности К моменту выписки кашель не будет беспокоить пациента. К моменту выписки слабость не будет беспокоить пациента	-М/б проведет беседу с пациентом о заболевании, возможных осложнениях -М/б порекомендует жене пациента попросить его коллег позвонить пациенту, успокоить его, приободрить -М/б будет всячески поддерживать пациента, шутить, чтобы настроить на позитивный лад -М/б проконтролирует выполнение пациентом дыхательной гимнастики и позиционного дренажа -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты и проведение влажной уборки -М/б обеспечит проведение щелочных ингаляций (по назначению врача) -М/б проконтролирует выполнение пациентом режима двигательной активности. -М/б будет следить за состоянием пациента (АД, Ps, ЧДД, температура тела и т. д.) М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным питьем	По мере необходимоти В течение дня В течение дня В течение дня	Пациент успокоился Пациент отмечает облегчение при отхождении мокроты Пациент отметил улучшение самочувствия, прилив сил	Цель достигнута Цель достигнута Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
26.04	Головная боль Покашливание	Пациент отметит снижение интенсивности головной боли через 30 мин. К моменту выписки кашель не будет беспокоить пациента.	-М/б обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания по 15 мин. -М/б устранит внешние раздражители и психоэмоциональные факторы. -М/б обеспечит покой и комфортное положение. -М/б по назначению врача обеспечит прием: Sol.Analgini 50%-2ml (в/м) -М/б проконтролирует выполнение пациентом дыхательной гимнастики и позиционного дренажа -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты и проведение влажной уборки -М/б обеспечит проведение щелочных ингаляций (по назначению врача) -М/б по назначению врача обеспечит прием препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки Tab.Mucaltini 0,05 -М/б сопроводит пациента на физиопроцедуры	3-4 раза в день В теч. дня 1 раз В течение дня В течение дня 2 раз в день 3 раза в день	головная боль не беспокоит пациента. Кашель не беспокоит пациента	Цель достигнута Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

РЕГИСТРАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ДЕЙСТВИЙ

Дата, время	Сестринские вмешательства	Реакция пациента	Подпись медсестры
	Собрал информацию о пациенте, представился. Подготовил пациента к сбору мокроты, объяснил цель и ход процедуры, обеспечил плевательницей. Взял кровь на общий анализ, биохимический, RW,ВИЧ, гепатит. Взял мочу на общий анализ. Доставил материал в лабораторию. Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol.Ampicillini natrii - в/м Сопроводил пациента в рентгенкабинет Применил постановку холодного компресса на лоб и область магистральных сосудов на 15 минут Обучил пациента технике позиционного дренажа Измерил температуру, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист. Обеспечил прием пищи малыми порциями Сменил постельное и нательное белье Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды Проконтролировал проветривание палаты по 15 минут 4 раза в течение дня Проконтролировал проведение влажной уборки в палате Помог занять пациенту возвышенное положение в постели Оказал помощь при подъеме с постели По назначению врача выполнил инъекции: Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра Sol.Ampicillini natrii - в/м Следил за соблюдением пациентом режима двигательной активности Обеспечил уход за кожей и слизистыми Обучил пациента элементам дыхательной гимнастики Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды По назначению врача выполнил инъекции: Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра Sol.Ampicillini natrii - в/м Обеспечил пациента обильным теплым витаминизированным и щелочным питьем Обеспечил соблюдение охранительного режима, устранил раздражающие факторы (яркий свет, резкий шум) Провел беседу с женой пациента о необходимости обеспечить пациента питанием в соответствии с предписанной диетой Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды Проконтролировал проветривание и проведение влажной уборки в палате Проконтролировал выполнение пациентом комплекса упражнений дыхательной гимнастики Проконтролировал выполнение пациентом элементов позиционного дренажа По назначению врача выполнил инъекции: Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра Sol.Ampicillini natrii - в/м Обеспечил пациента обильным теплым витаминизированным и щелочным питьем Обеспечил проведение ингаляций Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды По назначению врача выполнил инъекции: Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра Sol.Ampicillini natrii - в/м Сопроводил пациента в физиокабинет на процедуру Обеспечил проведение ингаляций Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды Проконтролировал проветривание и проведение влажной уборки в палате Проконтролировал выполнение пациентом комплекса упражнений дыхательной гимнастики Проконтролировал выполнение пациентом элементов позиционного дренажа По назначению врача выполнил инъекции: Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра Sol.Ampicillini natrii - в/м Обеспечил пациента обильным теплым витаминизированным и щелочным питьем Обеспечил проведение ингаляций Сопроводил пациента в физиокабинет на процедуру Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды По назначению врача выполнил инъекции: Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра Sol.Ampicillini natrii - в/м Сопроводил пациента в физиокабинет на процедуру Обеспечил проведение ингаляций	Пациент оказал содействие, подробно отвечал на вопросы по поводу своего заболевания Адекватная Адекватная Отметил облегчение дыхания после проветривания Пациент усвоил Адекватная Пациент поблагодарил Пациент достаточно поел Адекватная Пациент отметил, что дышать стало легче Адекватная Пациент владеет элементами дыхательной гимнастики Пациент выполнил упражнения Адекватная Пациент пил достаточно жидкости Адекватная Адекватная Пациент выполнил упражнения и после продуктивно откашлился Адекватная Адекватная Пациент успокоился Адекватная Выполнил упражнения Адекватная Адекватная Адекватная

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

__N 1960 года рождения, находился на госпитализации в _ЧРБ №2 т е рапевтическом _ отделении с « 16 » _апреля _ по на последний день курации не выписан _201 3 _ г. с врачебным диагнозом _Двусторонняя очаговая пне в мония .

Проблемы при поступлении:

Лихорадка 39,2 гр., кашель с трудноотделимой мокротой, одышка, слабость, головокружение при изменении тела, головная боль, болезне н ность при вдохе в области лопаток и грудины, нарушение сна, снижение а п петита

Проблемы, возникшие во время пребывания в стационаре :

Беспокойство, связанное с работой, что вынужденно из-за болезни «подводит» свою бриг а ду

Оценка результатов ухода (какие цели достигнуты, какие нет, и поч е му) :

На фоне проводимого лечения и сестринского ухода состояние больн о го значительно улучшилось . Температура нормализовалась (36,7); сон улу ч шился, пациент стал легко засыпать, одышка больше не беспокоит, кашель продуктивный со слизистой мокротой, аппетит в норме, настроение хор о шее. На последний день курации продолжает лечение в стационаре.

Впечатления пациента о пребывании в стационаре:

Пациент выражает благодарность медицинскому персоналу отдел е ния. Лечением и уходом доволен.

Медбрат Рассадин О.С.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Анамнез пациента, локальный статус больного. Интерпретация данных лабораторно–инструментального обследования. Выполнение осмотра больного на наличие сыпи. Осмотр суставов пациента. Диагностика артропатического псориаза. Тактика введения пациента.

история болезни , добавлен 01.03.2016


Основные модели взаимоотношений медицинского работника и пациента и их значение в современной фармацевтической деятельности. Содержание патерналистичской модели взаимоотношений. Модель врачевания, основанная на специфике клинического состояния больного.

курсовая работа , добавлен 24.01.2017


Данные субъективного обследования пациента, симптомы заболевания. Анамнез жизни. Оценка гинекологического статуса. Результаты премидикации. Основания для диагностирования полипа эндометрия. Особенности лечения. Принципы составления выписного эпикриза.

история болезни , добавлен 11.01.2015


Анализ понятий медицинский работник и родственник пациента. Описание этики общения между ними. Специфика взаимоотношений врачей с близкими больного. Значение сдержанности и внешнего спокойствия фельдшера и сестры при разговоре с родителями пациента.

презентация , добавлен 19.02.2017


Схема истории болезни: результаты обследования и обоснование диагноза. Постановка предварительного, дифференциального и обоснованного диагноза, заключительного эпикриза. Проведение субъективного, физического и параклинического обследования больного.

презентация , добавлен 06.02.2014


Основные этапы и закономерности проведения первичного опроса фельдшером пациента: паспортные данные, анамнез заболевания и жизни, жалобы больного. Последовательность общего осмотра пациента. Внешний вид больного, главные признаки и различных заболеваний.

контрольная работа , добавлен 07.02.2012


Жалобы пациента при поступлении в клинику. Анамнез жизни и состояние больного. Формула зубных рядов. Дифференциальная диагностика острого очагового пульпита, глубокого кариеса, хронического периодонтита. Составление плана лечения и дневника наблюдения.

история болезни , добавлен 19.12.2013


Этиология и патогенез правостороннего паратонзиллярного абсцесса. Жалобы больного на день поступления в стационар, данные основного и дополнительного обследования и постановка клинического диагноза. Оперативное лечение и составление выписного эпикриза.

история болезни , добавлен 22.04.2011


Методы субъективного и объективного обследования больных. Общий осмотр больных. Положение больного, его телосложение и конституция. Выражение лица, осмотр кожи и слизистых оболочек. Характер волос и ногтей. Развитие подкожно-жирового слоя, наличие отеков.

курсовая работа , добавлен 18.01.2013


Анализ жалоб больного, история настоящего заболевания и жизни пациента. Результаты осмотра больного, состояние основных систем органов. Диагноз, его обоснование и план дополнительного обследования. Особенности способов лечения мочекаменной болезни.

Наименование лечебного учреждения: - ГБУЗ НСО БСМП № 2

Дата поступления: 12.04.13

Отделение : кардиологическое

Ф.И.О.(пациента): Г.Н.М. Пол: мужчина

Возраст: 65 лет

Постоянное место жительства: г. Новосибирск

Место работы, профессия, должность: пенсионер

Телефон экстренной связи: имеется

Кем направлен: поликлиникой по месту жительства

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии 2 степени, ИБС, Гипертоническая ретинопатия, ожирение 2 степени, протеинурия.

Развитие настоящего заболевания (когда заболел, с чем связывает, как часто обостряется, чем лечится, с чем связывает обострение в настоящее время):

Считает себя больным в течение 10 лет, отмечает эпизодически появляющиеся головные боли, тяжесть в затылке, висках, особенно по утрам, головокружение; сжимающие боли за грудиной и в области сердца, которые купируются в состоянии покоя или после приема 1-2 таблеток нитроглицерина. Практически все время, в течение последних двух лет, мелькание мушек перед глазами. Неоднократно поступал в отделение по скорой помощи с гипертоническими кризами, откуда после улучшения состояния уходил самостоятельно, не долечившись. Принимал Папазол, Но-шпу,Нитроглицерин, лечился травами, биодобавками. Год назад сомочувствие ухудшилось, участились кризы. В связи с этим пациент обратился к терапевту и был госпитализирован.

Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.: отрицает

Перенесённые заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет, травмы, операции, прочие:

Среди перенесенных заболеваний отмечает частые острые респираторные заболевания.

Жалобы пациента на момент осмотра:

Интенсивная головная боль, тяжесть в области затылка, сжимающие боли за грудиной и в области сердца, чувство нехватки воздуха,головокружение, мелькание мушек перед глазами,слабость.

СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ

• 1. Настоящие проблемы пациента :
• 1.1. Приоритетные
• 1. Интенсивная головная боль в затылочной и височных областях;
• 2. Одышка инспираторного характера
• 3. Повышенное артериальное давление
• 4. Сжимающие боли за грудиной
• 5. Головокружение
• 1.2. Проблемы второго плана
• 1. Тошнота;
• 2. Прерывистый сон;
• 3. Снижение аппетита;
• 4. Отсутствие навыков рационального питания;
• 5. Повышенная потливость;
• 6. Страх за свое здоровье, беспокойство о будущем;
• 2. Потенциальные проблемы :
• 1. Высокий риск развития инсульта;
• 2. Гипертонический криз;
• 3. Инфаркт миокарда;
• 4. Заболевания органов дыхания из-за курения;
• 5. Заболевания Сердечно-сосудистой системы из-за ожирения.

ПЛАН СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО ПРИОРИТЕТНОЙ ПРОБЛЕМЕ

Проблема: Интенсивная головная боль в затылочной и височных областях

Цель сестринского вмешательства:

Краткосрочная цель: Пациент отметит снижение интенсивности головной боли в течение нескольких часов пребывания в стационаре;

Долгосрочная цель: Пациент не будет предьявлять жалоб на головную боль к моменту выписки из стационара.

Зависимые сестринские вмешательства:

• 1. Резерпин. Внутрь 0,10 мг. 1 р/день.
• 2. Винкатон. Внутрь 0,01 г. 2р/день.

Взаимозависимые вмешательства:

• 1. Общий анализ крови;
• 2. Общий анализ мочи;
• 3. МРТ головного мозга.

Независимые сестринские вмешательства:

Медицинская сестра обеспечит:

• 1. лечебно-охранительный режим;
• 2. доступ свежего воздуха;
• 3. постельный комфорт с приподнятым головным концом кровати;
• 4. применит отвлекающие средства: холодный компресс на лоб, горчичники к икроножным мышцам;
• 5. своевременное выполнение всех назначений врача;
• 6. по назначению врача даст обезболивающее средство;
• 7. досуг пациента после выхода из острого состояния;
• 8. подготовку к дополнительным методам обследования;
• 9. Медсестра побеседует с родственниками и соседями по палате о необходимости избегания утомительных бесед;
• 10. Медсестра объяснит пациенту суть его заболевания, расскажет о современных методах диагностики, лечения и профилактики.

Цель достигнута:

• - Пациент отметил снижение интенсивности головной боли к концу 1 дня пребывания в стационаре;
• - Пациент к моменту выписки из стационара не имел жалоб на головную боль;

ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА

	Проблема
		1. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течение 30 минут 3-4 раза в день; 2. Наблюдение за состоянием пациента: контроль АД, пульса, ЧДД, внешний вид, самочувствие) 3. Мятные капли для облегчения приступов тошноты.
	Пониженный аппетит	1. За 30-40 минут туалет полости рта,протереть лицо и руки прохладной салфеткой; 2. Проветривание комнаты перед сном; 3. Подкисленное питье (огуречный рассол, теплая минеральная вода); 4. Кормление малыми порциями; 5. Беседы на отвлеченные темы.
	Нарушение сна	1. Проветривание палаты за 15 минут до сна; 2. Создание полного физического, психологического покоя; 3. Обеспечить чистым нательным, постельным бельем.
	Дефицит знаний о рациональном питании	1. В процессе беседы выяснить вкусовые потребности пациента, режим питания и количество потребляемой пищи; 2. Ознакомить пациента с различными видами диет со сниженной калорийностью; 3. Обучить пациента составлять меню на неделю и считать калорийность; 4. Контроль веса (1 раз в 3 дня); 5. Ознакомить с различными видами разгрузочных дней.
	Повышенная потливость	1. Смена белья по необходимости; 2. Соблюдение режима проветривания; 3. Туалет кожи (протирание водно-спиртовым раствором 2 раза в сутки)

Дата и время выписки

Отделение Радиологическое палата № 8

Проведено койко-дней

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Побочное действие лекарств

__________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Ф.И.О. Пятых Нина Александровна.

2. Пол женский.

3. Возраст (полных лет) 57 (13.02.1949г.) .

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

Кинель-Черкасский р-он, Кинель-Черкассы, ул. Спортивная, 26

.

.

(вписать адрес, указав для проезжих: область, район, населенный пункт, адрес родственников и номер телефона)

5. Место работы, профессия или должность пенсионер .

.

.

(для учащихся – место учебы, для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в.)

6. Кем направлен пациент ___________________________________________

через ___________ часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз Злокачественные новообразования глотки

.

I этап – субъективное обследование

1. Причина обращения:

а) мнение больного о своем состоянии Почувствовала боли во рту, . сложность при глотании.

б) ожидаемый результат полное выздоровление

.

2. Источник информации (подчеркнуть): пациент , семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники .

.

3. Возможность пациента общаться: да , нет

Речь (подчеркнуть): нормальная , нарушена, отсутствует, нарушена

Зрение: нормальное , снижено, отсутствует

Слух: нормальный , снижен, отсутствует.

4. Жалобы пациента в настоящий момент: слабость, жжение во рту

.

.

.

.

5. Когда и как заболел: В декабре 2004 года почувствовала боли во рту, сложность при глотании обратилась к ЛОР-врачу который . направил на консультацию в онкологческий диспансер.

.

6. Вредные привычки: отрицает.

.

Условия труда, профессиональные вредности __до 2004 года работала лаборантом в_нефтепромысле___________ ________

.

II этап – объективное исследование

Физиологические данные (нужное подчеркнуть):

1. Сознание: ясное , спутанное, отсутствует.

2. Поведение: адекватное , неадекватное.

3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный(ая) , печальный(ая), замкнутый (ая), сердитый (ая) и др. ______________ ________________

4. Сон: нормальный, бессонница , беспокойный _______________________

5. Положение в постели: активное , пассивное, вынужденное.

6. Рост 162 см.

7. Вес 85 кг.

8. Температура: по степени подъема _36,8 о С __________________________

по характеру температурной кривой __нормальная ______

9. Состояние кожи и видимых слизистых:

влажность умеренная

цвет бледно-розовый

наличие отеков отсутствуют

дефекты (пролежни): локализация __нет __________________________

стадия развития _____________________________

10. Дыхание:

частота 20 в мин

глубина глубокое

ритм ритмичное

Наличие одышки (подчеркнуть): да, нет .

Наличие кашля (подчеркнуть): да, нет.

влажный, сухой.

11. Сердечно-сосудистая система:

Пульс: частота 74 уд/мин

наполнение полное

напряжение умеренное

ритм ритмичное

Артериальное давление 130/ 80 мм рт. ст. ..

12. Пищеварительная система (подчеркнуть):

аппетит (не изменен , снижен, повышен, отсутствует)

глотание (нормальное , затрудненное)

стул (оформлен , запор, понос, недержание).

13. Мочевыделительная система (подчеркнуть):

мочеиспускание (свободное , затруднено, болезненное, учащенное)

цвет мочи (обычный , изменен-гематурия, цвет «пива»)

прозрачность: да , нет.

локализация _в области глотки___________________________________

характер __режущие________________________________ ____________

длительность _при глотании______________________________ _______

III – нарушение основных потребностей пациента (подчеркнуть):

дышать, есть , пить , выделять, двигаться, поддерживать состояние , поддерживать температуру, спать и отдыхать , одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).

Работа медицинской сестры, выполнение всех этапов сестринского процесса предусматривают регистрацию ее действий в медицинском документе, получившем название сестринской истории болезни. Во многих странах мира она юридически утверждена, как и врачебная история болезни. В нашей стране в связи с реформой здравоохранения и сестринского дела ведется работа по созданию и законодательному утверждению статуса сестринской истории болезни как самостоятельного медицинского документа.

Сестринская история болезни должна стать официальным протоколом профессиональной деятельности медицинской сестры, что позволит:

• контролировать выполнение плана сестринской помощи;
• проводить обоснованный анализ работы медицинской сестры, сестринской службы отделения и лечебно-профилактического учреждения;
• определить ответственность за качество медицинской помощи всех участников лечебно-диагностического процесса: врача, медицинской сестры, пациента, семьи, общества;
• повысить гарантии человека, его семьи в отношении качества, эффективности и безопасности медицинской помощи;
• оценить уровень профессионализма медицинской сестры;
• защитить медицинскую сестру при возникновении необоснованных претензий к ее работе, знаниям, умениям и навыкам; дать правовую оценку в случае нарушений;
• сравнивать сходные клинические случаи сестринской практики, обобщать полученные данные, производить аналитическую и статистическую обработку информации;
• производить научные исследования в области клинического сестринского дела.

История болезни включает регистрацию всех этапов сестринского процесса и состоит из следующих разделов: титульного листа, записи данных обследования (опрос и осмотр), записи результатов лабораторного и инструментального обследования пациента, диагностики его основных проблем, плана сестринской помощи с указанием цели и задач, дневника сестринского наблюдения, анализа выполнения плана.

Модели сестринского дела являются основой для планирования и оказания сестринской помощи. Сам по себе сестринский процесс представляет собой только метод логического мышления, а практика должна основываться на какой-либо модели. Модель обозначает те компоненты сестринской помощи, которые можно применять универсально, дает основное направление действиям медицинской сестры. Построение работы медсестры на какой-либо модели помогает выявить все индивидуальные особенности пациента и помочь ему при болезни наиболее эффективно. Применение сестринского процесса без установленной и объясненной модели, на которой строится практика, может привести к разобщению действий совместной работы членов команды участников сестринского процесса.

Много веков существует медицинская модель, но она ориентирована на заболевание, когда знания, умения и опыт врача направлены на постановку диагноза и лечение. Развитие медицины, пересмотр взглядов на место и роль медицинской сестры в системе здравоохранения, формирование сестринского дела как самостоятельной профессии послужили причиной создания моделей, применение которых позволило бы развивать не только теорию, но и практику сестринского дела.

Модель сестринского дела должна прежде всего учитывать конкретные условия страны, для которой она разрабатывается: принципы и задачи системы здравоохранения, ее состояние; демографические показатели; социально-экономическое состояние общества; доминирующие морально-этические принципы, культуру.

Модель сестринского дела должна быть ориентирована на

человека, а не только на болезнь; на сохранение здоровья человека, улучшение качества жизни и независимости от болезни; на определение ответной реакции человека, его родственников, семьи на болезнь; на нарушенные потребности и возникающие проблемы; на решение проблем, связанных со здоровьем человека, семьи, групп людей и общества.

Теоретики сестринского дела различают три фундаментальные группы моделей сестринского дела: модели развития, системные модели и интерактивные модели сестринского дела |Aggleton Р., Chalmers Н., 1987|.

Модели развития фокусируются на процессах роста, развития и взросления. Они подчеркивают изменения, которые возникают в определенной фазе жизни человека (стадии, период, уровень), в процессе болезни и в процессе оказания сестринской помощи. В основе моделей развития лежит необходимость оказания сестринской помощи тогда, когда пациент болен и болезнь нарушает процессы развития человека, его жизнедеятельности. Цель - максимально повысить рост и развитие человека. Примером модели развития является модель Эрика Эриксона (1963), Авраама Маслоу (1970).

Системные модели сестринского дела утверждают, что сестринская помощь необходима тогда, когда существует дисбаланс между функционированием всех систем человеческого организма и окружающей средой - биологическими, физиологическими и социальными факторами. В этих моделях сестринское дело необходимо для восстановления условий равновесия среди этих систем и для облегчения адаптации пациента. Системные модели фокусируются на человеке как открытой системе, на которую влияет окружающая среда, в процессе взаимодействия с которой человек стремится к балансу между внутренними и внешними силами. Цель этих моделей - рассматривать пациента в целом, а не как сумму частей. Примером системных моделей являются модели Вирджинии Хендерсон (1966), Бетти Ньюман (1995), Кал иста Рой (1991).

В интерактивных моделях сестринского дела подчеркиваются взаимоотношения между личностями. Эти модели фокусируются на человеке как на активном участнике, а также на его самовосприятии, самооценке, возможности коммуникаций и выполнения определенных ролей. Сестринская помощь нужна лишь в случаях, когда самовосприятие личности (например, осуществление своих ролей), связанное с состоянием здоровья, не может быть легко адаптировано. Цель - достижение состояния здоровья через терапевтическое взаимодействие, т. е. терапевтические (лечебные, лечащие) отношения между медсестрой и пациентом. Примером интерактивных моделей сестринского дела являются модели Хильдсгард Пеп- лау (1952), Имоген Кинг (1981).

Каждая из моделей сестринского дела имеет свои достоинства. Стратегия сестринского вмешательства зависит от типа используемой модели, поскольку она выражает тот тип информации, который необходим для оценки состояния больного и помощи ему. В практике чаще приходится использовать сочетание различных моделей в зависимости от задач сестринской помощи и реальных условий. Применение модели в сестринском деле в зависимости от первоочередных задач способствует более эффективному использованию сестринского процесса.

За время прохождения преддипломной практики наблюдала за пациентом.

Пациент№1

Паспортная часть

Возраст: 1944 г.

Дата поступления; 05.04.15г. 11.00

Дата выписки: продолжает получать лечение

Место работы: пенсионерка

Поступление по скорой помощи

Диагноз при поступлении: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, ушиб грудной клетки слева.

Предварительный диагноз: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, ушиб грудной клетки слева.

Клинический диагноз: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, ушиб грудной клетки слева. Сопутствующая анемия 1 степени.

Диагноз при выписке: ЗЧМТ (закрытая черепно-мозговая травма), сотрясение мозга. Сопутствующая анемия 1 степени.

Жалобы: Головная боль, вялость, тошнота, боли в области левой половины грудной клетки.

Анамнез болезни.

Со слов больной 05.04.14г., за час до поступления пациентка Д мыла окна в доме стоя на стуле, потеряв равновесие упала со стула. Во время падения она ударилась грудной клеткой об шифоньер и ударилась головой о пол. На несколько минут потеряла сознание. Когда очнулась, ей помогла подняться её дочь. Тут же была вызвана скорая помощь. И через 30 минут приехала скорая помощь. Немного спустя доставлена на машине скорой помощи в приемное отделение ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ» с жалобами на слабость, тошноту и головные боли.

Анамнез жизни.

Пациентка Д. 1944г.р. Быстро находит общий язык с окружающими, любит приукрашивать речь оттенками юмора. Рост и развитие соответствуют возрасту. Социальные факторы проживания удовлетворительные. Вдова, муж умер, он был военный в должности полковника. Врожденных заболеваний нет. В детстве переболела корью, свинкой. Была апендектомия. В контакте с инфекционными больными не была. Из анамнеза аллергическая реакция на пенициллин. На остальные вещества аллергия не обнаружена.

Эпидемиологическииий анамнез:

В контакте с инфекционными больными и иностранными гражданами не была. Вирусным гепатитом не болела. Последние 6 месяцев инъекции не получала. Повышение температуры не наблюдалось.

Предварительный диагноз

На основании жалоб: головная боль, тошнота, боли в области левой половины грудной клетки.

Заключение:

На основании полученных данных можно поставить диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Гематома затылочной области головы. Ушиб мягких тканей левой половины грудной клетки. Сопутствующая ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения. Гипертония II степени. Сопутствующая анемия.

Рентгенограмма костей черепа 05.04.15г.

Заключение: на рентгенограмме изменений (трещин, переломов) костей черепа нет.

Клинический диагноз

На основании жалоб: головная боль, вялость, боли в области левой полвины грудной клетки.

Целостность кожных покровов черепа сохранена. В области затылка отмечается образование размером 6 х 5см. Кожа над ним синюшная, плотной консистенции, участок болезнен. Экскурсия легких ограничена с левой стороны.

Заключение:

На основании этиологического, дифференциального диагнозов, можно поставить диагноз: ЗЧМТ (закрытая черепно-мозговая травма), сотрясение головного мозга. Гематома затылочной области головы. Ушиб мягких тканей левой половины грудной клетки. Сопутствующая ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения. Гипертония II степени. Сопутствующая анемия.

• 1. Постельный режим.
• 2. Холод на голову.
• 4. Медикаментозное лечение:
• 1. Глюкоза 10% - 10,0 в/в

Аскорбиновая кислота 5%- в/в

• 2. Кальций хлор 10% - 10,0 в/в
• 3. Магнезия сульфат 25% - 10,0 в/в
• 4. Фурасемид 1% - 2,0 в/м
• 5. Сульфокамфокаин 10% - 2,0 в/м
• 6. Ампиокс 0,5 по 3 раза в день
• 7. Анальгин 25% - 4,0 в/м
• 8. Димедрол 1% - 2,0 в/м

Обоснование лекарственных назначений:

С целью дегидратационной терапии:

1. Глюкоза 10% - 10,0 в/в

Аскорбиновая кислота 5%- в/в

• 2. Магнезия сульфат 25% - 10,0 в/в
• 4. Фурасемид 1% - 2,0 в/м

С целью улучшения дыхания и профилактика посттравматической пневмонии:

• 1. Сульфокамфокаин 10% - 2,0 в/м
• 2. Ампиокс 0,5 по 3 раза в день

С целью обезболивания:

• 1. Анальгин 25% - 4,0 в/м
• 2. Димедрол 1% - 2,0 в/м

Беспокоят головные боли, вялость, боли в левой половины грудной клетки общее состояние удовлетворительное.

ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные ослабление, АД = 120/90 мм рт. ст. ЧСС = 84 в минуту.

• 1. Постельный режим.
• 2. Холод на голову.
• 3. Выполнение врачебных назначении.
• 4. Медикаментозное лечение:
• 1. Глюкоза 10% - 10,0 в/в

2. Аскорбиновая кислота 5%- в/в

3. Кальций хлор 10% - 10,0 в/в

4. Магнезия сульфат 25% - 10,0 в/в

5. Фурасемид 1% - 2,0 в/м

6. Сульфокамфокаин 10% - 2,0 в/м

7. Ампиокс 0,5 по 3 раза в день

8. Анальгин 25% - 4,0 в

9. Димедрол 1% - 2,0 в/м

Выписана через 7 дней.

При соблюдении вышеуказанного лечения прогноз благоприятный.

• 1. продолжать постельный режим.
• 2. не перегружать нервную систему.
• 3. встать на учет к невропатологу.

Пациент№2

• 1. Шемелин Александр Иванович
• 2. 21 год
• 3. Студент
• 4. с.Дульдурга 9-е Января 8,2
• 6. Дата поступления больного в отделение: 11.04.2015г. 9.30
• 7. Диагноз при поступлении Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней тяжести. Внутричерепная гематома.
• 8. Резус принадлежностьRh “+”
• 9. Группа кровиI (0)
• 10. Диагноз клинический Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней тяжести. Внутричерепная гематома.
• 11. Диагноз заключительный Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней тяжести. Внутричерепная гематома.
• 12. Операция: Резекционная трепанация черепа слева.
• 13. Осложнения: нет.
• 14. Сопутствующие заболевания нет

Жалобы при поступлении : на головную боль, головокружение, на наличие костного дефекта черепа в левой теменной области Жалобы на момент курации : на умеренные боли в области послеоперационной раны, на незначительную головную боль.

Анамнез болезни

Считает себя больным с -02.04.15г., когда получил травму - упал с мотоцикла, потерял сознание. Скорой помощью был доставлен в приемный покой ГУЗ «Агинской окружной больницы», где был поставлен диагноз Тяжелая ЧМТ, гематома левой гемисферы.08.04.15г. Госпитализирован в травматологическое отделение.

Анамнез жизни

Родился в 1993 году. Развивался соответственно полу и возрасту. С 7 лет пошел в школу, окончил 11 классов. Учился хорошо. В 2013г. поступил в Забггпу. В настоящее время студент. Материально-бытовые условия проживания удовлетворительные. Перенесенные заболевания: Грипп, ОРЗ, ангина.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез отягощен.

Трансфузионный анамнез чист

Наркотические и психотропные препараты не принимал. Алкоголь употребляет по праздникам. Курит (1 пачка в день). Кофе употребляет редко.

Плановая операция: Резекционная трепанация черепа слева.

Показания к операции: наличие костного дефекта свода черепа является показанием к пластике его аллотрансплантантом.

Послеоперационные назначения

• 1. стол 0.
• 2. режим постельный первые трое суток после операции
• 5. Sol. Analgini 50% - 2,0

• 7. Sol. Promedoli 2% 1,0 мл

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.

Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, головная боль общее состояние удовлетворительное.

Объективно: состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.

ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные ослабление, АД = 130/90 мм рт. ст. ЧСС = 84 в минуту.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Стул оформленный. Диурез без особенностей.

Назначения:

• 1. стол №10.
• 2. режим постельный
• 3. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
• 4. Sol. Oxacillini 2,0 х 4 раза в день в/в
• 5. Sol. Analgini 50% - 2,0

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в

• 6. Sol. Promedoli 2% 1,0 мл на 8.00, на 15.00
• 7. Sol. Thiaminichloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
• 8. Sol. Calciichloridi 10% 10 ml в/в
• 9. перевязка
• 10. Провести ОАК, ОАМ, БАК
• 14.04.14 г.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.

Сохраняются жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны и головную боль. Общее состояние удовлетворительное, t - 37,1С.

Объективно: состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.

ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 125/85 мм рт. ст. ЧСС = 84 в минуту.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Операционная рана длинной15 см. Наложено 14 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие воспаления и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.

Стул оформленный. Диурез без особенностей.

Назначения:

• 1. стол № 10.
• 3. Sol. Oxacillini 2,0 х 4 раза в день в/в
• 4. Sol. Analgini 50% - 2,0

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в

• 5. Sol. Thiaminichloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
• 6. Sol. Calciichloridi 10% 10 ml в/в
• 7. перевязка.
• 8. Провести ЭКГ
• 16.04.15 г.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.

Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, общее состояние удовлетворительное, t - 36,9С.

ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 125/85 мм рт. ст. ЧСС = 80 в минуту.

Операционная рана длинной 15см. Наложено 14 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.

Стул оформленный. Диурез без особенностей.

Назначения

• 1. стол № 10.
• 2. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м

3.Sol. Thiaminichloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м

• 4 Sol. Calciichloridi 10% 10 ml в/в
• 5. перевязка.
• 6. отменить антибиотики и анальгин с димедролом.
• 22.04.14 г.

Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.

Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t - 36,6С.

Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.

ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 78 в минуту.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.

Операционная рана длинной15 см. Швы сняты. Заживление первичным натяжением. Шов без особенностей, обработан.

Стул оформленный. Диурез без особенностей.

Назначения:

• 1. стол № 10
• 2. Sol. Thiaminichloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
• 3. перевязка.

Готовится к выписке.

Пациент №3.

• 1. Ф. И. О.
• 2. Возраст
• 3. Образование
• 4. Место работы
• 5. Адрес места жительства
• 6. Дата поступления больного в отделение: 21.04.2014г. 9.30
• 7. Диагноз при поступлении Открытая тяжелая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени.
• 8. Диагноз клинический Открытая тяжелая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Со сдавлением острой внутримозговой гематомой слева. Перелом основания черепа слева. Отогемаликворея слева. Алкогольное опьянение.
• 9. Операция: Резекционная трепанация черепа слева. Резекция межоболоченных пространств слева, удаление гематомы.
• 10. Осложнения: мозговая кома II степени.
• 11. Сопутствующие заболевания нет

Обоснование диагноза.

Диагноз выставлен на основании жалоб, со слов врача скорой помощи на отсутствие сознания, наличие подкожной гематомы в теменной области слева; анамнеза: со слов врача скорой помощи найден на улице в канаве возле кафе 21.04.14г около 10часов, в мозговой коме со следами ЧИТ на голове. Доставлен скорой помощью в приемное отделение ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ». При ЭхоЭг смещением срединных структур слева направо на 3мм. Объективных данных (состояние тяжелое, сознание кома, OD

Согласие брата больного на оперативное вмешательство получено.

Экстренная операция: Резекционная трепанация черепа слева. Резекция межоболоченных пространств слева, удаление гематомы.

Послеоперационные назначения

• 1. стол 0.
• 2. режим постельный.
• 3. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м №10
• 4. Sol.Oxacillini2,0 х 4раза в день в/в
• 5. Sol.Analgini 50% - 2,0

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в

• 6. Sol. Calciichloridi 10% 10 ml в/в №5
• 7. Sol. Promedoli 2% 1,0 мл
• 8. Sol. Thiaminichloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м

Состояние тяжелое. Кома. Кожа чистая. Дыхание ИВЛ Sp02- 96%. сердечные тоны ритмичные ЧСС 97. АД 140/80. Живот не вздут. Моча через катетер светлая, диурез сохранен.

Назначения:

• 1. стол №1
• 2. Режим постельный
• 3. Выполнение врачебных назначений.
• 4. Каждые 2 часа менять положение больного Симса.
• 5. При наличии ликвореи в носовые ходы вдувают 2-3 раза в сутки антибиотики или смесь сульфаниламидов.
• 6. Полость рта санируют катетером, т.е. идет раздельная санация.
• 7. Для профилактики и лечения легочных осложнений проводится вибрационный массаж грудной клетки и дыхательная гимнастика (активная и пассивная). Используют кислородную терапию. Увлажненный кислород подается через катетер в трахеостомическую или интубационную трубку.
• 8. Профилактика пневмонии начинается с первых же часов. Она включает: предупреждение аспирации жидких сред, попадающих в рот, и поддержание дренажной функции трахеобронхиального дерева.
• 9. Для предупреждения вторичного инфицирования легких медицинская сестра обязана строго соблюдать правила асептики при работе с катетерами, инструментами, растворами, вводимыми в трахею. Все они должны быть стерильными и индивидуальными.
• 10. Профилактика паротита включает тщательный туалет за полостью рта, носоглотки, который проводится несколько раз в день.
• 11. Кормление пациента: парентеральное - через назогастральный зонд до восстановления глотательного рефлекса.
• 12. Для профилактики пролежней используются противо-пролежневые матрацы, резиновые круги, "бублики"; осуществляется уход за кожей.
• 13. Контроль за мочеиспусканием и своевременным опорожнением кишечника. Особой осторожности требует смена белья, выполнение процедур, т. к. нарушение покоя для этих больных чревато возможными осложнениями.
• 14. Выполнение перевязки.
• 15. Каждый час следить за гемодинамикой.
• 16. Наблюдение за состоянием катетеров (подключичных, внутривенных, мочевой).
• 25.04.15 г.

Состояние тяжелое. Сознание - медикаментозная плегия. Кожа чистая. Температура тела 37.8 С.

Пациент переведен в специализированное нейрохирургическое отделение в г. Чита.