1

Несмотря на прогресс в развитии стоматологии, по-прежнему наиболее часто встречающимся способом замещения небольших дефектов зубных рядов является протезирование металлокерамическими мостовидными протезами. Данный вид несъемных протезов отвечает эстетическим и функциональным требованиям, однако, в зависимости от выбранной конструкции мостовидного протеза распределение функциональной нагрузки идет по-разному. Целью данного исследования явилось изучение характера распределения интенсивности напряжений в элементах металлокерамического мостовидного протеза с медиальной опорой на два зуба и одним искусственным консольным зубом. Для анализа строились математические модели мостовидного протеза. Проводилась оценка эквивалентных напряжений Мизеса, среднего гидростатического напряжения и максимальных растягивающих напряжений. Были получены данные о распределении напряжений в составных элементах мостовидного протеза и тканях опорных зубов, включая периодонт и маргинальную десну.

максимальное растягивающее напряжение.

гидростатическое напряжение

интенсивность напряжений

математическая модель

металлокерамический мостовидный протез

1. Абакаров С.И. Морфологические изменения в пародонте при применении различных конструкций металлокерамических протезов // Стоматология. – 1995. – Т. 74, № 2. – C. 8-12.

2. Азизов, К.А. Профилактика нарушения целостности мостовидных протезов из металлокерамических сплавов на основе оценки их деформации: автореф. дис. ... канд. мед. наук / К.А. Азизов. – М., 1987.

3. Антипова З.П. Морфологические изменения в тканях протезного поля при применении различных конструкций металлокерамических мостовидных протезов // Стоматология. – 1992. – Т.71, № 3-6. – C. 15-21.

4. Бырса Г.Г., Совершенствование технологических процессов протезирования керамическими и металлокерамическими зубными протезами (Клинико-эксперим. исслед.): дис. … канд. мед. наук. – Кишинев, 1988. – С.157.

5. Дьяконенко Е.Е. Современная универсальная система изготовления металлокерамических и цельнокерамических зубных протезов ЕХ – 3 Noritake- приближение к идеалу // Новое в стоматологии. – 2001; 2: 54-58.

6. Дьяконенко Е. Е. Современные требования к эстетике металло- и цельнокерамических зубных протезов // «НС» для зубных техников. – 2002; 4: 61-68.

7. Максимов Г.В. Оптимизация ортопедического лечения металлокерамическими коронками на нелитых золотых каркасах: дис. … канд. мед. наук. – М., 2004. – 110 с.

8. Маркин В.А. Прогнозирование осложнений при использовании металлокерамических протезов с помощью метода математического моделирования: дис. … канд. мед. наук. – М., 1999. – 180с.

Частичная потеря зубов является одним из самых распространенных стоматологических заболеваний, особенно у лиц среднего и пожилого возраста . Небольшие по протяженности дефекты зубного ряда встречаются и у подростков, что связано с ранним удалением первых моляров в результате осложнений кариеса. Клиническая картина частичной потери зубов чрезвычайно разнообразна и зависит от протяженности дефекта, состояния твердых тканей и пародонта зубов, ограничивающих дефект, степени атрофии костной ткани, наличия деформаций зубных рядов и аномалий зубочелюстной системы. Выбор способа протезирования в данном случае зависит от клинических условий, квалификации врача и материальных возможностей пациента. Наиболее распространенным способом протезирования при наличии небольших по протяженности дефектов является протезирование металлокерамическими мостовидными протезами. Это обусловлено, во-первых, нежеланием большинства пациентов прибегать к съемным протезам, а во-вторых, высокой стоимостью протезирования на имплантатах. Кроме того, металлокерамические мостовидные протезы обладают достаточной прочностью и удовлетворительными эстетическими свойствами. Однако для рационального протезирования необходимо соблюдать все принципы их планирования и конструирования, к которым относится, в первую очередь, знание биомеханики мостовидных протезов и особенностей ее при различных видах протезных конструкций. Несоблюдение данных принципов приводит к развитию осложнений, таких как скол керамической облицовки, перелом металлического каркаса, расцементировка протеза .

Изучение вопросов эффективности ортопедического лечения дефектов зубного ряда и долговременности функционирования зубных рядов связано с необходимостью получения дополнительной объективной информации об исследуемой протезной конструкции и ее взаимодействиях с биологическими тканями зубочелюстной системы. В настоящее время для получения достоверной информации о биомеханике мостовидных протезов используется метод математического моделирования, который позволяет воссоздать модель протеза и действие на него нагрузки, максимально приближенные к условиям полости рта . Современное развитие вычислительной техники и методов создания математических моделей позволяет с большой точностью воспроизвести свойства биопрототипа. Это дает возможность моделировать и исследовать биомеханику зубных протезов в различных клинических ситуациях.

Однако, несмотря на прогресс в развитии стоматологии, до сих пор остаются открытыми многие вопросы конструирования мостовидных протезов, особенно мостовидных протезов с односторонней опорой. Спорным моментом является сама возможность применения данной конструкции протеза, количество опорных зубов, которые необходимо вводить в конструкцию, моделировка анатомической формы искусственного зуба. Все вышеперечисленное и обусловило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: изучение биомеханических принципов конструирования металлокерамических мостовидных протезов без дистальной опоры.

Материалы и методы

Для достижения поставленной цели нами использовался метод математического моделирования и проводилось построение математической модели мостовидного протеза с односторонней опорой на два зуба. В качестве медиальной опоры были выбраны первый и второй премоляры, дистальная опора отсутствовала, а промежуточная часть была сконструирована по форме и размерам аналогичной первому моляру. Математическая модель включала в себя челюстную кость, опорные зубы, периодонт и конструкцию протеза. Физические свойства материалов и тканей, задаваемые в математической модели, приведены в таблице 1 и были взяты из справочной литературы.

Таблица 1

Физические свойства материалов и тканей

Ткань, материал	Модуль упругости 1-го рода Е (МПа)	Коэффициент поперечной деформации n
Базис (металл)
Зубное вещество дентин
Челюстная кость
Периодонт
Керамика
Цемент фосфатный

Построение геометрической модели осуществлялось следующим образом: за основу принимались геометрические данные, полученные сканированием естественного зубного ряда, из которого брали данные, относящиеся к изучаемым зубам, и переносились в программный пакет Rhinoceros 4.0.

В Rhinoceros 4.0 импортировался набор точек, на который затем «натягивалась» сплайновая поверхность. Построенная таким образом модель хорошо повторяет все элементы жевательной поверхности зуба. Аналогично строились поверхности, моделирующие корень и препарированную часть зуба.

В моделях зубов не учтена полость зуба и корневой канал. Слой зубной эмали специально не выделялся, так как во всех моделях рассматриваются препарированные зубы с металлокерамическими коронками. При построении геометрической модели периодонта внешняя его поверхность создавалась как равноотстоящая от поверхности зубного корня на заданное расстояние (0.1 мм). Внутренняя поверхность совпадает с поверхностью зуба, внешняя повторяет форму лунки. При построении челюстной кости в математической модели использовалась общая технология. Вначале на основе опорных линий строилась поверхность челюстной кости. Затем поверхность замыкалась с помощью плоских поверхностей, и с помощью готовых моделей периодонта «вырезались» отверстия и формировались лунки для зубов. Построение геометрической модели мостовидного протеза начиналось с модели цементного слоя. Внутренняя его поверхность совпадает с препарированной поверхностью зуба. Внешняя строилась как отстоящая от внутренней поверхности на заданное расстояние (0.1 мм). Внешние поверхности металлических коронок и модели искусственных зубов создавались согласно принятой технологии по опорным линиям (пространственным сплайнам). После этого все элементы металлического базиса соединялись между собой. Керамический слой строился по той же схеме. Созданные геометрические модели экспортировались в программный пакет ANSYS, где строилась конечно-элементная сетка, задавались нагрузки и условия закрепления. При выборе значений нагрузки на зубы за основу принималась функциональная нагрузка, приведенная в табл. 2.

Таблица 2

Расчеты показателей функционального напряжения

Результаты исследований

Данное биомеханическое исследование посвящено сравнительному анализу влияния различных вариантов конструкций мостовидного протеза на напряженное состояние в опорных тканях и элементах протеза. Для оценки опасности напряженного состояния применяются так называемые эквивалентные напряжения. Для металлов и сплавов в качестве эквивалентного напряжения традиционно используется интенсивность напряжений или эквивалентное напряжение по Мизесу. Для оценки напряженного состояния хрупких сред, таких как цемент или керамика, мы применяли критерий максимальных растягивающих напряжений.

Нагрузка равномерно «размазывалась» по всей жевательной поверхности. Боковая нагрузка прикладывалась к зубному ряду в язычном и щечном направлениях под углом 78о.

Также мы оценивали перемещения протеза по осям Х, У, Z в выбранной системе координат, а также результирующее суммарное перемещение. Протез под действием боковой нагрузки испытывает вращение вокруг горизонтальной оси. Причем наибольшему сдвигу подвержен искусственный зуб (его дистальные бугорки), а наименьший сдвиг характерен для первого опорного зуба (рис. 1).

Рис. 1. Суммарное перемещение металлокерамического мостовидного протеза с односторонней опорой на два зуба

В слое керамики максимальное растягивающее напряжение при действии боковой нагрузки и в язычном, и в щечном направлении отмечается в месте соединения второго опорного и искусственного зуба, в меньшей степени - в области соединения опорных зубов (рис. 2).

Рис. 2. Максимальное растягивающее напряжение в керамике

В металлическом каркасе протеза при первом варианте нагружения (действие боковой нагрузки в язычном направлении под углом 78о) и втором варианте (действие боковой нагрузки в щечном направлении) распределение упругих напряжений осуществляется следующим образом: максимальная концентрация эквивалентных напряжений отмечается в месте соединения каркаса второго опорного и искусственного зуба, а также в пришеечной части и на оральной поверхности каркаса второго опорного зуба, незначительное напряжение отмечается в месте соединения каркасов опорных зубов (рис. 3).

Рис. 3. Эквивалентные напряжения в металлическом каркасе

При действии нагрузки на протез в язычном направлении под углом 78о максимальное растягивающее напряжение в слое цемента первого премоляра отмечается в пришеечной области с вестибулярной стороны. Распределение максимальных растягивающих напряжений для слоя цемента второго премоляра аналогично, однако имеет большее числовое значение. Во втором случае распределения нагрузки (в щечном направлении), максимальная концентрация растягивающих напряжений наблюдается в пришеечной части цементного слоя с оральной и медиальной контактной поверхности опорных зубов (рис. 4).

Рис. 4. Максимальное растягивающее напряжение в слое фиксирующего цемента опорных зубов

При действии боковой нагрузки на протез в язычном направлении, максимальное эквивалентное напряжение Мизеса в тканях первого премоляра концентрируется в области прищеечной части вестибулярной поверхности корня, равномерно убывая по направлению к верхушке корня, а при действии нагрузки в щечном направлении - на контактных поверхностях зуба (рис. 5).

Рис. 5. Эквивалентные напряжения в тканях первого премоляра

В обоих случаях действия на протез боковой нагрузки максимальное эквивалентное напряжение в тканях второго премоляра локализовано в пришеечной части дистальной контактной поверхности, далее идет равномерная убыль упругих напряжений (рис. 5).

Рис. 5. Эквивалентные напряжения в тканях второго премоляра

Таким образом, максимальная концентрация эквивалентных напряжений наблюдается в области медиальной поверхности корня второго опорного зуба и частично на вершине его щечного бугорка.

Максимальные упругие напряжения в периодонте опорных зубов при действии боковой нагрузки на мостовидный протез концентрируются в пришеечной области оральной поверхности корня второго опорного зуба, а минимальные - в области верхушечной трети и оральной поверхности корня первого опорного зуба (рис. 6).

Рис. 6. Эквивалентные напряжения в периодонте опорных зубов

При действии на протез нагрузки в язычном направлении, максимальное эквивалентное напряжение Мизеса концентрируется в области маргинальной десны второго премоляра с оральной стороны (в средней части), при действии нагрузки в щечном направлении - в области маргинальной десны второго премоляра с вестибулярной стороны (рис. 7).

Рис. 7. Эквивалентные напряжения в тканях десны опорных зубов

Заключение

Таким образом, в результате проведенного анализа математических моделей металлокерамического мостовидного протеза с односторонней опорой на два зуба получены данные о распределении интенсивности напряжений в тканях опорных зубов и элементах протеза при действии на протез боковой нагрузки. В качестве опорных зубов выбраны первый и второй премоляры, искусственный зуб по форме и размерам смоделирован аналогично первому моляру. Конструкция консольного мостовидного протеза с увеличением количества опорных зубов является более стабильной и способной противостоять жевательному давлению. Наиболее подвержен действию нагрузки и возникновению эквивалентных напряжений второй опорный зуб (в данном случае второй премоляр). Максимальные эквивалентные напряжения в периодонте и десне также локализованы в области второго премоляра. Вся конструкция протеза испытывает вращение вокруг горизонтальной оси, происходит перемещение отдельных элементов протеза под действием жевательной нагрузки, приложенной в боковом направлении под углом 78о. Причем наибольшим перемещениям подвержен искусственный зуб, особенно его дистальные бугорки, а также второй премоляр, находящийся в непосредственной связи с искусственным зубом. Наименее подвержен действию нагрузки и смещению первый опорный зуб. Наибольшие растягивающие напряжения возникают в керамике и металлическом каркасе в местах соединения элементов протеза - опорных и искусственного зубов, поэтому данные участки наиболее подвержены переломам и сколам при неправильном конструировании протеза. Полученные данные позволят точнее планировать лечение пациентов с частичной потерей зубов и оптимизировать выбор конструкции мостовидных протезов без дистальной опоры.

Рецензенты:

Дурново Е.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Нижний Новгород;

Казарина Л.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Нижний Новгород.

Библиографическая ссылка

Жулев Е.Н., Демин Д.Н., Вельмакина И.В. ИЗУЧЕНИЕ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ ПРИНЦИПОВ КОНСТРУИРОВАНИЯ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ БЕЗ ДИСТАЛЬНОЙ ОПОРЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=16531 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Частичная потеря зубов. Особенности клинического обследования. Классификация дефектов зубных рядов. Обоснование применения мостовидных конструкций (показания и противопоказания к применению). Требования к мостовидным протезам. Особенности пре­парирования опорных зубов. Критерии качества препаровки зубов. Ме­тодика получения оттисков и критерии их оценки.

^ Цель занятия: Научиться клиническому обследованию пациентов и выбору конструкции мостовидных протезов при частичной потере зу­бов. Научиться правильному препарированию зубов при протезирова­нии штампованно-паянными мостовидными протезами.

^ Содержание занятия Показания к протезированию мостовидными протезами

При определении показаний к протезированию мостовидными проте­зами следует иметь в виду прежде всего протяженность дефекта зубного ряда - это могут быть малые и средние дефекты и реже концевые. Осо­бую роль играют требования, предъявляемые к опорным зубам. Плани­рование мостовидного протеза становится возможным только после тща­тельного клинического и параклинического исследования; при этом не­обходимо обратить внимание на величину и топографию дефекта, со­стояние зубов, ограничивающих дефект, и пародонта, состояние беззубо­го альвеолярного отростка, вид прикуса, окклюзионные взаимоотноше­ния, состояние и положение зубов, утративших антагонистов.

Наибольшее значение имеет состояние пародонта опорных зубов, ог­раничивающих дефект зубного ряда. Устойчивость зубов, как правило, свидетельствует о здоровом пародонте. Патологическая подвижность, наоборот, является отражением глубоких изменений в тканях пародонта, состояние которого требует особенно тщательной оценки. В то же время следует помнить, что устойчивые зубы, имеющие признаки заболевания пародонта в виде обнажения шеек, гингивита, патологических десневых и костных карманов, нуждаются в дополнительном рентгенологическом обследовании. Это же относится и к зубам, имеющим пломбы или кари­озные дефекты, стирание коронок, искусственные коронки, изменение цвета. Хорошим подспорьем для оценки окклюзионных взаимоотноше­ний и положения опорных зубов являются диагностические модели.

Идеальными для протезирования мостовидными протезами являются зубы со средней высотой клинических коронок. Как уже было отмечено, при высоких клинических коронках опасность развития травматической окклюзии в стадии декомпенсации существенно возрастает. При низких клинических коронках затруднено конструирование мостовидного про­теза.

Кроме того, протезирование мостовидными протезами существенно облегчается при правильных окклюзионных взаимоотношениях и здоро­вом пародонте. Не меньшее значение имеет и правильное положение опорных зубов, когда их длинные оси параллельны друг другу. При де­формациях зубных рядов, сопровождающихся наклоном опорных зубов или смещением зубов, утративших антагонистов, применение мостовидных протезов существенно затрудняется.

В качестве опоры врачу часто приходится использовать зубы, которые подвергались лечению по поводу кариеса, пульпита, хронического верхушечного периодонтита. Последние могут служить опорой после тщательного пломбирования всех корневых каналов, при условии благо­получного клинического течения и отсутствия в анамнезе данных об обострении. Перенесенные заболевания пародонта уменьшают его ре­зервные силы и, таким образом, снижают устойчивость пародонта к функциональной перегрузке. При применении мостовидных протезов она достаточно велика и способна спровоцировать обострение воспале­ния. Именно поэтому к качеству лечения хронических верхушечных за­болеваний пародонта перед протезированием мостовидными протезами предъявляются столь жесткие требования.

При определении показаний к протезированию мостовидными проте­зами важное значение имеет вопрос о количестве опорных зубов при разной величине дефекта зубного ряда. Как уже было отмечено, при ос­лабленном пародонте запас резервных сил минимален, и применение мостовидного протеза может привести к заболеванию пародонта. Эмпи­рический подход к определению показаний применения мостовидных протезов, особенно при разной протяженности дефектов зубного ряда, увеличивает опасность совершения ошибок. Объективная же оценка со­стояния пародонта является одной из главных предпосылок эффективно­го ортопедического лечения.

Известно, что способность пародонта зубов к восприятию той или иной нагрузки может быть измерена не только с помощью гнатодинамометрии, отличающейся большими погрешностями, но и путем определе­ния величины поверхности корня (Жулев Е.Н., 1991).

Как показывают клинические наблюдения, атрофия лунок не всегда является достоверным показателем выносливости пародонта. Необходи­мо также учитывать и степень подвижности зубов. Таким образом, вы­носливость пародонта наиболее достоверно может быть оценена с трех позиций: степени атрофии лунки зуба, подвижности зубов и площади их корней.

До сих пор считалось, что резервные силы пародонта убывают про­порционально атрофии лунки. При этом не учитывалась, как уже было отмечено, анатомическая особенность корней зубов - почти равномерное сужение от шейки до верхушек корня. Кроме того, в соответствии с тео­рией билатерального строения человеческого организма, условно счита­лось, что пародонт зубов способен выносить двойную нагрузку, а расчет оставшихся резервных сил производился исходя из предпосылки о том, что при дроблении пищи используется половина запаса прочности пародонта. Важно оценить состояние пародонта его резервных сил, как у от­дельных зубов, так и зубных рядов в целом.

Одним из наиболее значимых показателей состояния пародонта явля­ется устойчивость зубов. Как известно, с появлением патологической подвижности зубов резервные силы пародонта исчезают. Наблюдения в клинике показывают, что у большинства больных прогрессирующая ат­рофия лунок сопровождается появлением патологической подвижности зубов. Но в отдельных случаях, например, при стремительно развиваю­щейся первичной травматической окклюзии, патологическая подвиж­ность зубов может возникать без заметной атрофии лунки, и наоборот - несмотря на далеко зашедшую атрофию альвеолярного отростка при системных и вяло текущих заболеваниях пародонта дистрофического характера зубы могут долго сохранять устойчивость и участвовать в пережевывании пищи. Таким образом, оценка состояния пародонта долж­на проводиться с учетом степени атрофии лунки и патологической под­вижности зубов.

Как показывают данные гнатодинамометрии, имеется достаточно вы­раженная разница в выносливости пародонта зубов верхней и нижней челюстей Сравнение площади корней зубов подтверждает существова­ние этих различий в здоровом пародонте. Видимо, это можно объяснить особенностями строения челюстей: верхняя челюсть, более воздухонос­ная, меньше приспособлена к восприятию жевательного давления, а нижняя, более компактная, обладает и большей устойчивостью к жева­тельному давлению. Разница в величинах площадей поверхностей кор­ней как бы компенсирует эти анатомические отличия и способствует бо­лее равномерному распределению жевательного давления на челюсти.

Как известно, состояние резервных сил пародонта зависит от многих факторов:

• 
  формы и числа корней, расположения зубов в зубном ряду.
• 
  характера прикуса.
• 
  Возраста.
• 
  перенесенных общих и местных заболева­ний и др.

Кроме того, функциональные структуры пародонта являются наследственными, поэтому нельзя отрицать и влияние наследственного фактора на способность пародонта приспосабливаться к изменившейся функциональной нагрузке.

Что же касается подвижных зубов, следует считать, что выносливость их пародонта независимо от степени подвиж­ности равна нулю. Использование таких зубов как опорных без одно­временного шинирования с другими, более устойчивыми, зубами противопоказано.

Особое место при определении показаний занимают мостовидные протезы с односторонней опорой. Наибольшую опасность для пародонта опорных зубов представляет применение подобных конструкций для за­мещения больших коренных зубов. В то же время всегда следует иметь в виду, что при замещении концевых дефектов такой мостовидный протез можно использовать в случае противопоказаний к применению съемных конструкций или при условии, что его антагонистами будут искусствен­ные зубы съемного протеза противоположной челюсти.

При конструиро­вании мостовидных протезов с односторонней опорой следует тщательно выравнивать окклюзионные взаимоотношения, не моделировать искус­ственный зуб шире премоляра, для опоры использовать не менее двух зубов. Тело протеза должно быть представлено не более чем одним ис­кусственным зубом.

Абсолютными противопоказаниями для применения мостовидных протезов являются:

• 
  большие по протяженности дефекты, ограниченные зубами с различной функциональной ориентировкой волокон периодонта.

Относительными противопоказаниями для применения мостовидных протезов являются:

• 
  - дефекты, ограниченные подвижными опорными зубами; дефекты с опорными зубами.
• 
  имеющими низкие клинические коронки.
• 
  дефекты с опорными зубами, имеющими небольшой запас ре­зервных сил пародонта (с высокими клиническими коронками и корот­кими корнями).

Мостовидный протез, опираясь на естественные зубы, передает жева­тельное давление на пародонт. Чаще всего мостовидные протезы опира­ются на зубы, расположенные по обе стороны дефекта, то есть имеют двустороннюю опору. Кроме того, могут применяться мостовидные про­тезы с односторонней опорой. При этом, как правило, опорный зуб по отношению к дефекту располагается дистально. Например, при отсутст­вии бокового резца верхней челюсти для опоры следует использовать клык, а не центральный резец. Мостовидные протезы с односторонней опорой чаще всего применяются при потере отдельных передних зубов.

Для опоры мостовидных протезов используются искусственные ко­ронки (штампованные, литые, комбинированные, полукоронки, коронки на искусственной культе со штифтом) или вкладки. Кроме опорных эле­ментов в конструкцию мостовидного протеза входит промежуточная часть, располагающаяся в области дефекта зубного ряда.

По способу изготовления мостовидные протезы делят на паяные, де­тали которых соединяются посредством паяния, и цельнолитые. Кроме того, мостовидный протез может быть целиком выполнен из металла (цельнометаллический), пластмассы, фарфора или посредством сочетания этих материалов (комбинированный - металлопластмассовый, металлокерамический).

Для изготовления мостовидных протезов используют хромоникелевые, кобальтохромовые, серебряно-палладиевые сплавы, золото 900-й пробы, пластмассы акрилового ряда и фарфор.

Недостатком паяных мостовидных протезов является наличие при­поя, который состоит из металлов, вызывающих у отдельных больных непереносимость, - цинка, меди, висмута, кадмия. Цельнолитые мостовидные протезы лишены этого недостатка.

К мостовидным протезам предъявляются определенные требования касающиеся в первую очередь жесткости конструкции.

Рис. 1. Формы промежуточной части мостовидного протеза: а - касательная для передних зубов; б - висячая при высоких клинических коронках опорных зубов; в -висячая при низких клинических коронках опорных зубов; г - седловидная цель­нометаллическая; д,е - висячая с облицовкой губной или губно-жевательной по­верхности; ж - седловидная с облицовкой видимых поверхностей - жевательной и частично боковых - искусственных зубов нижней челюсти.

Опираясь на по­граничные с дефектом зубы, мостовидный протез выполняет функцию удаленных зубов и, таким образом, передает на опорные зубы повышен­ную функциональную нагрузку. Противостоять ей может лишь протез, обладающий достаточной прочностью. Не менее важны эстетические качества мостовидных протезов. Все чаще встречаются пациенты, не желающие иметь видимые при улыбке или разговоре металлические детали протеза. Наилучшими в этом отно­шении считаются металлокерамические конструкции.

С точки зрения гигиены к мостовидным протезам предъявляются особые требования. Здесь большое значение имеет форма промежуточ­ной части протеза и ее отношение к окружающим тканям протезного ло­жа - слизистой оболочке беззубого альвеолярного отростка, десне опор­ных зубов, слизистой оболочке губ, щек, языка. В переднем и боковом отделах зубной дуги положение промежуточной части неодинаково. Ес­ли в переднем отделе она должна касаться слизистой оболочки без дав­ления на нее (касательная форма), то в боковом отделе между телом про­теза и слизистой оболочкой, покрывающей беззубый альвеолярный от­росток, должно оставаться свободное пространство, не препятствующее прохождению разжевываемых пищевых продуктов (промывное про­странство), (рис.1).

При касательной форме отсутствие давления на слизистую оболочку проверяется зондом. Если кончик его легко вводится под тело протеза, значит, давление на десну отсутствует, и в то же время нет видимой ще­ли, которая неэстетично выглядит при улыбке или разговоре. В боковом отделе зубного ряда, создавая промывное пространство, стремятся избе­жать задержания пищи под промежуточной частью протеза, что может вызвать хроническое воспаление этого участка слизистой оболочки. Именно поэтому промывное пространство делают достаточно большим, особенно на нижней челюсти. На верхней челюсти, с учетом степени об­нажения боковых зубов при улыбке, промывное пространство делают чуть меньше, чем на нижней, а в области премоляров и клыков, откры­вающихся при улыбке, оно может быть сведено к минимуму вплоть до касания слизистой оболочки. В каждом конкретном случае этот вопрос решается индивидуально.

В поперечном сечении форма промежуточной части протеза напоми­нает треугольник. По поводу седловидной формы мнения расходятся. Ещё в 1947 году проф. Б.Н. Бынин считал возможным применение седловидной промежуточной части только в съемных мостовидных или ду­говых протезах из-за опасности образования пролежней на слизистой оболочке. Однако в последние годы, в связи с внедрением высокоэсте­тичных металлокерамических конструкций, появились сторонники ис­пользования в них седловидной формы тела протеза.

ООД: Препарирование опорных зубов для изготовления мостовидных протезов с опорой на штампованных коронках

Техническое оснащение

Бормашина, лоток с инст­рументами, наконечник, алмазные и карборундовые сепарационные диски, алмазные камни, фасон­ные головки.

Этапы действия. Критерии самоконтроля.

1. Провести се­парацию опор­ных зубов.

2. Сошлифовать экваторы зубов.

3. Допрепарировать стен­ки зубов с целью придания им следующих параметров:

• 
  поверхности зубов, обращённые в сторону дефекта зубного ряда должны быть параллельны друг другу или должны иметь дивергенцию.
• 
  противоположные стороны зубов должны быть параллельны друг другу или должны иметь конвергенцию.
• 
  вестибулярные и оральные поверхности должны быть параллельны друг другу или должны конвергировать.

4. Сошлифовать окклюзионную поверхность зу­бов с сохранением их рельефа. Препаровка окклюзионной поверхности жева­тельных зубов проводится в последнюю очередь, и для того чтобы не снизить окклюзионную высоту

Во время препаровки необходимо избежать травмы зубов, стоящих ря­дом с препарируемыми. Зуб должен представлять собой ко­нус или цилиндр. Конусность не должна превышать 12°.

Правильность препаровки оценивается визу­ально или при изучении модели челюсти в параллелометре.

При препарировании зубов «на конус» ошибка, связанная с созданием параллельности, менее вероятна, чем при препарирова­нии зуба в виде цилиндра.

Зазор между окклюзионной по­верхностью опорных зубов и зуба­ми антагонистами должен быть 0,5-0,7 мм, сохраняясь при всех окклю-зионных движениях челюсти.

^ ЛДС: Выбор конструкции мостовидного протеза (МП)

1. Определить показания и возможность применения МП.

Мостовидный протез показан:

А) включенные дефекты зубных рядов не более 3-х в боковом уча­стке и не более 4-х зубов во фрон­тальном участке

Б) пародонт зубов без патологии;

В) корни зубов обнажены не более чем на 1/3 длины, и есть возмож­ность подключить дополнительные опоры.

Мостовидный протез не показан:

А) дистально не ограниченных де­фектах зубных рядов;

Б) включенные дефекты более 3-х зубов в боковом участке и более 4-х во фронтальном участке;

В) корни зубов оголены более чем на 1/3 длины, зубы имеют патоло­гическую подвижность и нет возмож­ность подключить дополнительные опоры.

^ 2. Выбрать конструкцию мостовидного протеза:

А) одно или двухсторонняя опора:

Б) количество опорных зубов;

В) вид промежуточной части:

ЛДС: Оттиски при изготовлении мостовидных протезов

Оттиски анатомические:

• 
  рабочие;
• 
  вспомогательные;

Функциональные оттиски при изготовлении мостовидных протезов не применяются.

При изготовлении нижеперечисленных мостовидных конструкций оптимальным является использование в качестве слепочного материала гипса и группы альгинатных оттискных материалов.

• 
  паяно-штампованные несъемные мостовидные протезы
• 
  съемные мостовидные протезы
• 
  пластмассовые мостовидные протезы

При изготовлении нижеперечисленных мостовидных конструкций оптимальным является использование в качестве слепочного материала резиноподобных оттискных материалов.

• 
  цельнолитые мостовидные протезы
• 
  фарфоровые мостовидные протезы
• 
  комбинированные мостовидные протезы (металлокерамические, металлопластмассовые)

1. Основные функции зубочелюстной системы.

2. Строение пародонта и его функции. Дать краткую характеристику.

3. Критерии правильного препарирования зуба для протезирования его коронковой части штампованной коронкой.

4. Критерии оценки соответствия штампованной коронки техниче­ским и клиническим требованиям.

5. Материалы, из которых изготавливаются штампованные коронки?

Вопросы для контроля уровня знаний по теме:

1. На какую величину позволяют восстановить жевательную эффек­тивность мостовидные протезы?

2. Какие конструктивные элементы могут быть использованы в каче­стве опоры мостовидных протезов?

3. Чем характеризуются классы дефектов зубных рядов по классифи­кациям Е.И. Гаврилова, Кеннеди?

4. Развитие каких патологических изменений в зубочелюстной систе­ме возможно предотвратить путем протезирования дефектов зубных ря­дов мостовидными протезами?

5. Клинические этапы изготовления мостовидных протезов (паяно-штампованных).

6. Технические этапы изготовления мостовидных протезов

7. От чего зависит объем и особенности препарирования зубов при изготовлении мостовидных протезов?

8. Какие виды слепков применяются в процессе изготовления мосто­видных протезов?

9. Слепочные материалы, используемые при снятии слепков при про­тезировании мостовидными протезами.

10. Виды промежуточной части мостовидных протезов.

Учебные ситуационные задачи и учебные вопросы:

1. Больной К. Обратился в клинику с жалобами на отсутствие 11. При обследовании установлено, что пародонт 12 и 21 без видимой патоло­гии, прикус ортогнатический. Выберите конструкцию протеза, учтя кон­струкционный материал.

2. Больной В. Обратился с жалобами на затруднение жевания. Зубная

Формула:

18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
0		0	0									0	0		0

у 37 корни обнажены на 1/3 длины, десна у 37 слегка воспалена, де­формации зубного ряда нет, пародонт остальных зубов в норме. Обос­нуйте конструкцию протеза.

3. Готовый мостовидный протез из нержавеющей стали не наклады­вается на опорные зубы. Оцените ситуацию: возможные причины, их выявление и способы устранения.

4 Назовите все возможные по Вашему мнению конструкции несъем­ных протезов при отсутствии 24.

5. При зубной формуле:

0													0	0
18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
0		0	0									0	0

справедливо принято решение применить мостовидные протезы. Укажите и обоснуйте последовательность препарирования зубов.

6. Перечислить слепочные материалы, которые используются в каче­стве базисного и уточняющего слоев двухслойных слепков.

Задачи на контроль усвоения учебного материала:

1. При обследовании установлено, что у пациента на верхней челюсти отсутствуют 11,12, 21,22. Укажите конструкцию протеза, если пародонт всех зубов в норме. Если возможны варианты конструкции мостовидного про­теза, то обоснуйте факторы, которые необходимо учитывать при плани­ровании протезирования такого дефекта зубного ряда.

2. При препарировании зубов с целью изготовления мостовидного протеза визуаль­но не удается оценить качество препарирования опорных зубов.

Возможно ли изготовление мостовидного протеза в этом случае? Как оценить правильность препарирования опорных зубов, если изготовление мостовидного протеза возможно?

3. У пациентов, 18 лет, отсутствует 11. Возможно ли протезирование несъемным протезом без препарирования рядом стоящих зубов. Ответ обоснуйте.

4. Больной А. обратился с жалобами на боли в жевательных мышцах и в височно-нижнечелюстных суставах, которые появились после протезирования отсутствующих 25, 26, 35, 36 мостовидными протезами. Оцените ситуацию по следующим критериям:

• 
  возможна ли причинно-следственная связь между протезированием и жалобами больного, если да, то каков меха­низм этой связи, если нет, то почему?
• 
  на каком этапе протезирования могла быть допущена ошибка?

Литература

^ 1. Копейкин В.Н, Ортопедическая стоматология, М., Медицина, 1988,с. 192-203.

2 Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология, М., Медицина, 1984, с. 173-202.

^ 3. Жулев Е.Н. Несъемные протезы. Н.Новгород. 1995. с 296-299 307-312.

Методическая разработка № 10

^ 1. Тема занятия: Биомеханика мостовидных протезов. Основные принципы конструирования мостовидных протезов. Определение и ме­тоды фиксации центральной окклюзии при изготовлении мостовидных протезов.

^ 2. Цель занятия: Освоить основные принципы конструирования

Мостовидных протезов.

Характер распреде­ления и величина жевательного давления, падающего на те­ло мостовидного протеза и передающегося на опорные зу­бы, зависит прежде всего от места приложения и направле­ния нагрузки, длины и ширины тела протеза. Очевидно, что для живых органов и тканей человека законы механики не абсолютны. В частности, состояние тканей пародонта зави­сит от общего состояния организма, возраста, местного со­стояния окружающих их органов и тканей, деятельности нервной системы и многих других факторов, определяющих реактивность организма в целом. Однако для клинициста важно знать не только реакцию пародонта на функциональ­ную перегрузку опорных зубов, несущих мостовидные про­тезы, но и пути распределения упругих напряжений как в самом мостовидном протезе, так и в тканях пародонта опорных зубов.

Если функциональная нагрузка падает на середину про­межуточной части мостовидного протеза (рис. 1 а), то вся конструкция и ткани пародонта нагружаются равномерно и оказываются в связи с этим в наиболее благоприятных ус­ловиях. Однако подобные условия в процессе разжевыва­ния пищи наблюдаются исключительно редко. В то же вре­мя следует иметь в виду, что при увеличении длины проме­жуточной части или недостаточно выраженных упругих свойствах сплава тело протеза может прогибаться и вызы­вать дополнительную функциональную перегрузку в виде конвергирующего, наклона опорных зубов (рис.1б). В связи с этим функциональная перегрузка не­равномерно распределяется в тканях пародонта, способст­вуя развитию локального дистрофического процесса. Таким образом, для предупреждения возможных изменений в пародонте опорных зубов под мостовидными протезами тело его должно иметь достаточную толщину и не превышать предельной длины, исключающей прогиб металла в области дефекта зубного ряда.

При приложении жевательной нагрузки к одному из опорных зубов происходит смещение обеих опор по окруж­ности, центром которой является противоположный, менее нагруженный опорный зуб. Именно этим объясняется тен­денция опорных зубов к расхождению, или дивергенции. В этих условиях функциональная перегрузка также распре­деляется неравномерно в тканях пародонта (рис. 1 в).

Если мостовидные протезы применяются при выражен­ной сагиттальной окклюзионной кривой или при значи­тельной деформации окклюзионной поверхности зубных рядов, например, на фоне частичной потери зубов, часть вертикальной нагрузки трансформируется в горизонталь­ную. Последняя смещает протез сагиттально, вызывая на­клон опорных зубов в этом же направлении (рис. 2 а). По­добные условия возникают и при использовании подвиж­ных зубов в качестве одной из опор. Однако в этом случае смещение протеза может достигать критических величин, усугубляющих патологическое состояние пародонта.

Рис. 1. Влияние вертикальной нагрузки на биомеханику мосто­видного протеза: а - нагрузка приложена к середине короткого те­ла мостовидного протеза; б - нагрузка приложена к середине длин­ного тела мостовидного протеза; в - нагрузка приложена к одному из опорных зубов (объяснение в тексте).

Рис. 2. Распределение функциональной нагрузки мостовидного протеза: а - при появлении горизонтального компонента; б - при применении консольного протеза (объяснение в тексте).

Чрезвычайно опасными для пародонта являются верти­кальные нагрузки, падающие на тело мостовидного протеза с односторонней опорой (то есть консольного). В этом слу­чае функциональная нагрузка вызывает наклон опорного зуба в сторону отсутствующего. В тканях пародонта также имеет место неравномерное распределение упругих напря­жений. По величине эти усилия значительно превосходят тс, которые развиваются в мостовидных протезах с двусто­ронней опорой. Под воздействием вертикальной нагрузки, падающей на тело такого протеза, возникает момент изгиба. Опорный зуб наклоняется в сторону дефекта, а пародонт испытывает функциональную перегрузку необычного на­правления и величины. Итогом может быть образование па­тологического кармана на стороне движения зуба и резорб­ция лунки у верхушки корня на противоположной стороне.

При боковых движениях нижней челюсти во время жева­ния возникает вращение опорного зуба - крутящий момент, усугубляющий функциональную перегрузку пародонта. Моменты кручения и изгиба определяются длиной тела мостовидного протеза, высотой клинической коронки опорного зуба, длиной корня, наличием или отсутствием рядом стоящих зубов, величиной прилагаемого усилия и со­стоянием резервных сил пародонта. Вероятность же разви­тия функциональной перегрузки в стадии декомпенсации может быть существенно снижена при увеличении количе­ства опорных зубов консольного протеза в случае включен­ных дефектов протяженностью не более одного зуба (рис. 2 б).

Вопрос о целесообразности применения указанных кон­струкций протезов при замещении концевых дефектов тес­но связан с их влиянием на пародонт опорных зубов. Все мостовидные протезы в той или иной степени перегружают опорные зубы, но функциональная перегрузка при кон­сольных протезах имеет свои особенности, порожденные принципом одностороннего крепления протеза. Наиболь­ший вред от подобных протезов для пародонта опорных зу­бов получается при замещении больших коренных зубов. При правильно построенных окклюзионных взаимоотно­шениях давление на тело протеза по времени будет совпа­дать с давлением, падающим на опорный зуб. Когда же только на тело протеза попадает кусок пищи, то его давле­ние будет оказывать вывихивающее действие. Таким обра­зом, в этом случае возникает опрокидывающий момент, ко­торый будет тем больше, чем длиннее рычаг и выраженней приложенная к нему сила. Несколько иное положение скла­дывается при боковых движениях зубов. В этом случае тело протеза будет смещаться кнаружи, поворачивая опорный зуб. Возникающий момент вращения будет равен произве­дению длины рычага на величину силы. Как опрокидываю­щий, так и вращающий момент создает необычную функ­циональную нагрузку по направлению. Функциональная перегрузка зубов при консольных протезах, замещающих коренные зубы, ведет к патологической подвижности зубов, наклону их в сторону дефекта, отчего конец тела протеза при низких клинических коронках начинает давить на сли­зистую оболочку, образуя пролежни.

Наблюдаются также отломы тела протеза с внедрением его в слизистую оболочку альвеолярного отростка. Рентге­нологически отмечается расширение периодонталыюй ще­ли, атрофия костной лунки, главным образом на той ее сто­роне, которая испытывает функциональную перегрузку от наклона зуба.

Описанные изменения наиболее глубоки тогда, когда имеется длинное плечо (тело протеза) и большая жеватель­ная поверхность искусственного зуба. Они еще более выра­жены, если перегрузка развертывается на фоне заболевания пародонта.

При применении искусственного зуба в консольном протезе с двумя опорными зубами имеет место преобладаю­щее погружение в альвеолу опорного зуба, примыкающего к искусственному. Другой опорный зуб находится под воз­действием вытягивающих усилий. Таким образом, происхо­дит как бы вращение протеза вокруг центра, расположенно­го в опорном зубе, несущем подвесной искусственный. В этом случае разница в сдавливании и растяжении тканей пародонта достигает достаточно больших величин и также пагубно может сказаться на опорных тканях. Наряду с этим можно наблюдать пациентов, у которых опорные зубы оста­вались устойчивыми продолжительное время.

Рис. 3. Вращательное действие вертикальной нагрузки при кри­волинейной форме тела мостовидного протеза для передних зубов.

Подводя итоги, следует отметить, что при замещении концевых дефектов пользоваться консольными протезами необходимо только в том случае, если имеются противопо­казания к применению съемных. Их нельзя применять при болезнях пародонта, низких клинических коронках зубов, пограничных с дефектом, патологической подвижности их. Когда же в силу ряда обстоятельств приходится прибегать к указанной конструкции, то следует: 1) хорошо выровнять окклюзионные соотношения; 2) искусственный зуб не мо­делировать шире премоляра; 3) для опоры использовать два или более зуба. Применение консольных протезов, консольная часть которых представлена блоком из двух зубов, следует признать ошибкой.

При замещении дефектов, образовавшихся от потери пе­редних зубов и премоляров, консольные протезы находят ши­рокое и обоснованное применение, поскольку функциональ­ная нагрузка на опорный зуб в переднем отделе при откусыва­нии пищи развивается по оси, т.е. в более выгодном для опор­ного зуба направлении. При замещении премоляра искусст­венный зуб моделируется по форме клыка. Если утерян ма­лый резец, опора ставится на клык. При дефекте, образовав­шемся от потери первого премоляра, фиксация протеза осу­ществляется через второй премоляр, т.е. фиксация всегда осу­ществляется на более мощном зубе. При замещении дефектов передних зубов консольные протезы при любом количестве опор могут нести не более одного искусственного зуба.

^ Основные принципы конструирования мостовидных проте­зов. При конструировании мостовидных протезов следует придерживаться определенных принципов. Согласно пер­вому принципу , опорные элементы мостовидного протеза и его промежуточная часть должны находиться на одной ли­нии. Криволинейная форма промежуточной части мост­овидного протеза приводит к трансформации вертикальных и горизонтальных нагрузок во вращающие (рис. 3). На­грузка прилагается к наиболее выступающей части тела мостовидного протеза. Если провести перпендикуляр к пря­мой, соединяющей длинные оси опорных зубов, из наибо­лее удаленной от нее точки тела протеза, то он будет являть­ся плечом рычага, вращающим протез под действием жева­тельной нагрузки. Величина вращающих усилий находится, таким образом, в прямой зависимости от кривизны тела мостовидного протеза. Уменьшение кривизны промежуточ­ной части будет способствовать снижению ротационного действия трансформированной жевательной нагрузки.

^ Второй принцип заключается в том, что при конструиро­вании мостовидного протеза следует использовать опорные зубы с не очень высокой клинической коронкой. Величина горизонтальной нагрузки прямо пропорциональна высоте клинической коронки опорного зуба. Особенно вредно для пародонта использование опорных зубов с высокими клини­ческими коронками и укороченными корнями (рис.4 а). В этом случае велика опасность быстрого перехода компен­сированной формы функциональной перегрузки в декомпенсированную, с появлением патологической подвижности опорных зубов. Подобные условия возникают и при атрофии альвеолярного отростка, когда происходит увеличение высо­ты клинической коронки зуба за счет сокращения внутриальвеолярной части корня (рис. 4 б). В то же время следует иметь в виду, что при чрезмерно низких клинических корон­ках конструирование мостовидного протеза также затрудне­но из-за жесткости и уменьшения площади прилегания тела к опорным элементам. Особенно часто соединение разруша­ется в паяных мостовидных протезах.

Рис. 4. Особенности конструирования мостовидных протезов: а - опорный зуб с высокой клинической коронкой и коротким корнем; б - увеличение клинической коронки при атрофии лунки; в - уменьшение ширины искусственных зубов при конструирова­нии тела мостовидного протеза.

^ Третий принцип предполагает, что ширина жевательной поверхности тела мостовидного протеза должна быть мень­ше ширины жевательных поверхностей замещаемых зубов. Поскольку любой мостовидный протез, как уже было отме­чено, функционирует за счет резервных сил пародонта опорных зубов, суженные жевательные поверхности тела уменьшают нагрузку на опорные зубы (рис. 4 в). Более то­го, целесообразно при конструировании тела протеза учитывать наличие антагонирующих зубов и их вид - естест­венные они или искусственные. Если давление концентри­руется ближе к одному из опорных зубов вследствие утраты части антагонистов, то тело протеза в этом месте может быть уже, чем в других участках. Таким образом, жеватель­ная поверхность тела мостовидного протеза во избежание чрезмерной функциональной перегрузки изготавливается более узкой, а величина сужения в отдельных участках опре­деляется индивидуально, в соответствии с особенностями клинической картины. Увеличение же ширины жеватель­ных поверхностей промежуточной части мостовидного про­теза приводит к возрастанию функциональной перегрузки опорных зубов не только за счет увеличения общей площа­ди, воспринимающей жевательное давление, но и за счет появления ротационных усилий по краю тела протеза, вы­ходящего за пределы ширины опорных зубов.

^ Четвертый принцип основан на том, что величина жева­тельного давления обратно пропорциональна расстоянию от точки его приложения до опорного зуба. Таким образом, чем ближе к опорному зубу приложена нагрузка, тем боль­шее давление падает на этот опорный зуб, и, наоборот, при увеличении расстояния от места приложения нагрузки до опорного зуба давление на этот опорный зуб падает. Со­вершенно противоположная закономерность обнаружива­ется при конструировании консольных протезов. Чем больше размер подвесного искусственного зуба, тем более на­гружается рядом расположенный опорный зуб.

Для снижения функциональной перегрузки опорных зу­бов необходимо увеличивать их количество, избегать при­менения консольных протезов и уменьшать ширину жева­тельной поверхности тела протеза.

^ Пятый принцип связан с необходимостью восстановле­ния контактных пунктов между опорными элементами мостовидного протеза и рядом стоящими естественными зубами. Это позволяет восстановить непрерывность зубной дуги и способствует более равномерному распределению жева­тельного давления, особенно его горизонтального компонен­та среди оставшихся в полости рта зубов. Особенно важно со­блюдение этого принципа при хорошо выраженной сагит­тальной окклюзионной кривой, когда трансформированные из вертикальных горизонтальные нагрузки стремятся накло­нить опорные зубы в мезиальном направлении (рис. 2 а). Правильно восстановленный опорными элементами мостовидного протеза контактный пункт будет передавать часть го­ризонтальных усилий на рядом стоящие естественные зубы. Это помогает сохранить устойчивость опорных зубов и пре­дупреждает их наклон в мезиальном направлении.

^ Шестой принцип предусматривает грамотное конструи­рование мостовидных протезов с точки зрения нормальной окклюзии. При этом можно выделить две группы пациен­тов. В первую входят больные, задача протезирования кото­рых - восстановление окклюзионных взаимоотношений в области дефекта при тщательном моделировании окклю­зионной поверхности мостовидного протеза, вписываю­щейся в существующую у больного функциональную ок­клюзию. Здесь, прежде всего, следует позаботиться о преду­преждении преждевременных контактов, снижении ме­жальвеолярного расстояния и функциональной перегрузки пародонта после протезирования.

Во вторую группу включают больных, нуждающихся не только в протезировании, но и в одновременном изменении функциональной окклюзии в пределах всего зубного ряда. Это бывает необходимо при частичной потере зубов, повы­шенной стираемости, заболеваниях пародонта, аномалиях окклюзии, осложненных частичной потерей зубов, и др. Общим для всех этих патологических состояний является снижение межальвеолярного расстояния. Таким образом, для второй группы больных требуется более сложное проте­зирование с учетом глубоких изменений в окклюзии зубных рядов.

^ Седьмой принцип : необходимо конструировать такие мостовидные протезы, которые бы в максимальной степени отвечали требованиям эстетики. Для этого применяются наиболее выгодные в эстетическом отношении облицовоч­ные материалы, а также конструируются опорные элементы и промежуточная часть протеза, обеспечивающие надежное крепление облицовки из пластмассы, фарфора или компо­зитного материала.

Темы, изученные ранее и необходимые для данного занятия:

1. Классификация дефектов зубных рядов по Гаврилову и Кеннеди.

2. Какие патологические изменения возможны при частичной потере зубов?

3. Значение своевременного протезирования дефектов зубных рядов.

4. Виды искусственных протезов, применяемых при частичной потере зубов.

Вопросы для контроля исходного уровня знаний:

1. Какова цель клинического этапа определения центральной окклю­зии при частичной потере зубов"?

2. Группы дефектов зубных рядов, встречающихся при определении центральной окклюзии.

3. Определение понятий "центральная окклюзия" и "межальвеоляр­ная высота".

4. Требования, предъявляемые к окклюзионным валикам.

5. Методика определения центральной окклюзии при наличии анта­гонистов (1 и 2 группы дефектов).

6. при дефектах 3-й группы.

7. Анатомический метод определения центральной окклюзии.

8. Антропометрический метод определения высоты центральной окк­люзии.

9. Анатомо-физиологический метод определения высоты центральной окклюзии.

10. Метод определения горизонтального расположения зубов.

11. Методы фиксации центральной окклюзии.

12. Принципы конструирования мостовидных протезов.

13. Какие изменения в пародонте могут возникнуть при неправиль­ном планировании конструкции мостовидных протезов?

Схема ООД при определении центральной окклюзии
Этапы действия	Техническое	Критерии самоконтроля
	оснащение
Подготовка и требования к восковым базисам с валиками для определения центральной окклюзии	Модели с восковыми базисами и валиками, лоток с холодной водой.	Полученные из лаборатории восковые окклюзионные валики должны располагаться посередине альвеолярного гребня, быть устойчивыми и не деформироваться от давления. Ширина их в области боковых зубов должна быть равна 1 см. в области фронтальных несколько меньше, должны быть выше естественных зубов.
Подготовка окклюзионных валиков для определения и фиксации положения центральной окклюзии при наличии зубов - антагонистов (вторая Группа дефектов).	Модели с базисами и окклюзионными валиками, Лоток с холодной Водой, спирт, шпатель, нагревательный элемент.	Восковые базисы с окклюзионными валиками необходимо обработать спиртом, после чего ввести в полость рта и предложить больному осторожно сомкнуть зубы. При разобщении антагонирующих зубов валики необходимо подрезать. Если зубы смыкаются, а валики разобщены, на последние наслаивается воск до наступления контакта между зубами и прикусными валиками.
	То же	На окклюзионную поверхность припасованных валиков, где напротив зуба или зубов с противоположной челюсти вырезан участок валика, необходимо приклеить полоску воска которая будет выше соседних участков на 1 -1,5 мм, размягчить горячим шпателем, ввести в полость рта и попросить сомкнуть зубы. На размягченном воске должны остаться отпечатки зубов, не имеющих антагонистов, это будет являться ориентиром для сопоставления моделей в центральной окклюзии после выведения восковых базисов с окклюзионными валиками из полости рта.
Фиксация положения центральной окклюзии при расположении зубов на одной стороне	То же	На окклюзионной поверхности верхнего Валика необходимо сделать насечки клиновидной формы, на противоположном валике необходимо вырезать участок валика соответственно клиновидным насечкам затем к валику на вырезанном участке приклеить полоску воска, которая будет выше соседних участков на 1 -1,5 мм, размягчить горячим шпателем, ввести в полость рта и попросить сомкнуть зубы. При смыкании челюстей разогретый воск входит в нарезки на верхнем валике в виде выступов клиновидной формы, это будет являться ориентиром для сопоставления моделей в центральной окклюзии после выведения восковых базисов с окклюзионными валиками из полости рта.

^ Методы определения центральной окклюзии и высоты нижнего отдела лица при отсутствии зубов антагонистов.

Haber предложил применять жесткие базисы и определять высоту центрального соотношения челюстей с помощью гнатодинамометра. Поскольку мышцы в поло­жении центральной окклюзии развивают наибольшую тягу, Haber ориентировался по наибольшим показателям гнатодинамометра. По методике Гизи впереди верх­него воскового валика укрепляют малень­кий штифт, на восковом валике нижней челюсти - металлическую пластинку с ре­гистрирующим столиком, покрытым тон­ким слоем воска. Штифт должен касаться поверхности столика. Больному предла­гают производить движения нижней че­люстью в стороны до утомления. На сто­лике штифтом очерчивается угол прибли­зительно в 120°. Расположение штифта на вершине угла и будет показывать цент­ральное соотношение челюстей.

Существует еще внутриротовой метод регистрации центрального соотношения челюстей, описанный Б.Т.Черных и С.И.Хмелевским (1973). Суть метода за­ключается в том, что на жестких базисах верхней и нижней челюстей с помощью воска укрепляют регистрирующие плас­тинки. На верхней металлической плас­тинке укреплен штифт, а нижняя покры­та тонким слоем воска. При различных движениях нижней челюсти на нижней пластинке, покрытой воском, очерчива­ется ясно выраженный угол, в области вершины которого следует искать цент­ральное соотношение челюстей. Затем поверх нижней пластинки накладывают тонкую целлулоидную пластинку с уг­лублениями, совмещая одно из углубле­ний с вершиной угла, и приливают ее воском. Больному вновь предлагают за­крыть рот и, если опорный штифт попал в углубление пластинки, базисы закреп­ляют по бокам гипсовыми блоками, уда­ляют из полости рта и переносят на гип­совые модели челюстей.

Все перечисленные методы определе­ния центрального соотношения челюс­тей не нашли широкого применения из-за сложности или неточности опреде­ления, поэтому в повседневной практике применяют анатомо-физиологический метод.

^ Анатомо-физиологический метод

Из анатомии известно, что при пра­вильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения, носогубные и подбородочные складки слегка выра­жены, углы рта немного опущены.

Физиологической основой этого мето­да является положение относительного физиологического покоя нижней челюс­ти и тот факт, что окклюзионная высота меньше высоты при физиологическом покое на 2-3 мм. Физиологический по­кой - это свободное положение нижней челюсти, при котором расстояние между зубами равняется 2-3 мм и жевательные мышцы слегка напряжены.

Сначала производят осмотр моделей, на которых должны быть карандашом отмечены границы будущего протеза, резцовый сосочек, небные ямки, торус, линия середины альвеолярного отростка, верхнечелюстные бугры, срединные ли­нии, нижнечелюстной слизистый буго­рок. Средняя линия и линия середины альвеолярного отростка должны быть выведены на цоколь модели. Базисы, на которых укрепляют окклюзионные валики, готовят из прочного воска или пластмассы. Следует отдавать предпочте­ние жестким базисам для исключения возможной деформации, особенно при сложных анатомических условиях в по­лости рта.

Базисы должны плотно охватывать модель, а края их точно соответствовать границам будущего протеза. Необходимо проследить за тем, чтобы края базисов не были острыми. Затем проводят коррек­цию окклюзионного воскового валика. На верхней челюсти высота валика долж­на быть во фронтальном отделе прибли­зительно 1,5 см, а в области жевательных зубов - 5-7 мм. Во фронтальном отделе верхний валик должен слегка выступать вперед, ширина его должна быть 3-4 мм, на боковых участках валик должен вы­ступать от вершины альвеолярного греб­ня на 5 мм и по ширине доходить до 8-10 мм. Таким образом, окклюзионный валик на верхней челюсти по периметру и форме должен соответствовать буду­щей зубной дуге.

Базис с окклюзионным валиком вво­дят в полость рта и определяют положе­ние верхней губы: она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию по­ложения губы производят, срезая или на­ращивая воск на вестибулярной поверх­ности валика. Затем определяют его вы­соту во фронтальном отделе. При этом необходимо помнить, что поскольку длина верхней губы может быть различ­ной, в зависимости от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм рис. 5.1 (3), быть на ее уровне рис. 5.1 (2), или рас­полагаться выше края верхней губы на 2 мм и более рис. 5.1 (1).

Определив уровень протетической плоскости, приступают к ее формирова­нию вначале во фронтальном отделе, а затем в боковых. Формирование заклю­чается в создании на валике плоскости, во фронтальном отделе параллельно зрачковой линии, а в боковых - носоушной, проводят его методом срезания или наращивания воска на плоскость валика, изготовленного техником.

При формировании валика во фрон­тальном отделе, как уже отмечалось, ори­ентируются на зрачковую линию. При этом используют две линейки. Одну помещают под верхний валик, вторую ус­танавливают по линии зрачков. Эти ли­нейки должны быть параллельными (рис. 5.2). Затем приступают к созданию проте­тической плоскости в боковых отделах. С этой целью одну линейку устанавлива­ют под верхним валиком, а другую - на уровне нижнего края крыла носа и слухо­вого прохода (камперовская линия). Они также должны быть параллельными. В случае необходимости воск срезают или наращивают в боковых отделах.

Рис. 5.1. Варианты положения верхнего окклюзионного валика по отношению к верхней губе.

Рис. 5.2. Ориентиры на лице для формирования протетической плоскости.

После того как достигнута параллель­ность поверхностей валика по зрачковой и носоушной линиям, необходимо сде­лать ровной созданную протетическую плоскость. С этой целью целесообразно использовать аппарат Найша (рис. 5.3) или А.П.Воронова (рис. 5.4).

Аппарат А. П. Воронова состоит из двух дисков, соединенных между собой и воскосборника. Между дисками находится спираль, нагревающая поверхности дис­ков. Одна поверхность дисков гладкая, для заглаживания воскового окклюзионного валика, а противоположная - с вы­ступающими иглами для моментального разогревания всей поверхности окклюзионного валика при фиксации цент­рального соотношения челюстей, т.е. для манипуляции, которую обычно вы­полняют с применением разогретого

Рис. 5.3. Аппарат Найша.

шпателя. Тумблер на электрическом шнуре позволяет дозировать температуру разогрева поверхностей металлических дисков.

Затем определяют вертикальный раз­мер нижней части лица в положении фи­зиологического покоя. На лице больного отмечают карандашом две точки: одну - выше ротовой щели, другую - ниже. Ча­ще всего одну точку ставят на кончике носа, другую - на подбородке и опреде­ляют высоту нижнего отдела лица в поло­жении нижней челюсти в состоянии фи­зиологического покоя. Расстояние между точками фиксируют на бумаге, на воско­вой пластинке или на штангенциркуле. Последний метод следует оценить как на­иболее простой и точный. При определе­нии высоты физиологического покоя следят за тем, чтобы голова пациента была правильно расположена, мышцы рас­слаблены.

Рис. 5.4. Аппарат А.П.Воронова.

Предлагают произвести глота­тельные движения и через некоторое вре­мя (2-3 с) фиксируют высоту.

Однако Славичек (Австрия) пишет, что высота физиологического покоя с возрастом меняется (уменьшается), хотя никто не говорит, что 80-летним старикам необходимо изготавливать протезы с той же высотой, какая была в молодом возрасте.

В процессе работы с восковыми бази­сами необходимо проверять их устойчи­вость, а для предупреждения деформации регулярно охлаждать в холодной воде.

Следующий этап - припасовка ниж­него валика по верхнему. Обычно при введении в полость рта нижнего базиса с окклюзионным валиком отмечается контакт только в боковых отделах, по­этому в этой области валик срезают шпа­телем или используют аппарат Найша. По высоте нижний валик необходимо припасовать таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше, чем при физиологическом покое, на 2-3 мм. По периметру нижний окклюзионный валик должен быть идентичен верхнему. Одним из основных моментов, обеспе­чивающих успех работы, является равно­мерный, плоскостной контакт валиков при их смыкании.

Существует много способов фиксации валиков (скобки, сепарационные диски, фиксация разогретым шпателем, жид­ким гипсом и т.п.).

Чаще применяют следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике, в области первых премоляров и моляров острым шпателем делают по две непараллельные друг другу насечки, а на нижний окклю­зионный валик накладывают хорошо ра­зогретую полоску воска. Врач укладыва­ет указательные пальцы в области жева­тельных зубов, предлагая больному коснуться кончиком языка задней трети твердого неба и в таком положении сом­кнуть челюсти. В насечки верхней челю­сти входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая пластинка воска вы­давливается из-под валиков, в результате чего завышения высоты нижнего отдела лица не происходит. Затем окклюзион-ные валики выводят из полости рта, ох­лаждают и срезают излишки раздавлен­ного воска. Несколько раз проводят про­верку правильности фиксации централь­ного соотношения челюстей. На данном этапе можно выполнить фонетические пробы. При произнесении гласных зву­ков расстояние между верхним и ниж­ним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре - 5 мм.

При определении центрального соотно­шения особое внимание необходимо обра­щать на точку, которую мы поставили на подбородке. Иногда пациенты непроиз­вольно подтягивают подбородок и точка может смещаться вверх или вниз до I см. Замерять и проверять расстояние между точками на носу и подбородке необходимо при расслабленной нижней губе.

В тех случаях, когда имеется малое межальвеолярное расстояние и нет воз­можности поставить зубы «на приточке» или когда опущены бугры верхней челю­сти и упираются в вершину альвеолярно­го гребня на нижней челюсти, а также не устраивает женщин конфигурация лица (выражены складки, морщины) возмож­но повышение межальвеолярного рас­стояния на 2-3 мм, т.е. на высоту физио­логического покоя.

Последний этап - нанесение ориенти­ровочных линий для постановки шести верхних зубов. Ориентируясь на эти ли­нии, техник выбирает размер зубов. На верхний валик необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки. Первую проводят вертикально как продолжение срединной линии ли­ца, делящей подносовой желобок верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней гу­бы, которая довольно часто бывает сме­щена в сторону. Срединная линия распо­лагается между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по их буг­рам, опускается от наружного крыла но­са. Линию, идущую горизонтально, про­водят по границе красной каймы верхней губы при улыбке.

Рис. 5.5. Антропометриче­ские ориентиры и расстанов­ка передних зубов по антро­пометрическим линиям.

Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шей­ки их были выше отмеченной линии (рис. 5.5). При такой расстановке искус­ственных зубов во время улыбки не будут видны их шейки и искусственная десна. В том случае, если у больного имеются протезы, их используют при определении высоты физиологического покоя и пери­метра вестибулярного края для правиль­ной ориентации. При значительной атро­фии альвеолярных отростков как верх­ней, так и нижней беззубых челюстей, при плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками, при микро-стоме или неадекватном поведении боль­ного определение центрального соотно­шения челюстей целесообразно прово­дить на жестких базисах, которые гораздо лучше фиксируются, не деформируются, не смещаются на челюстях, и на которых в дальнейшем можно производить поста­новку искусственных зубов.

^ Функционально-физиологический метод

Организм человека - сложная, посто­янно изменяющаяся биологическая сис­тема, регуляция и развитие которой осу­ществляются по принципу обратной свя­зи. По мере старения организма, утраты зубов, атрофии челюстей происходит из­менение функциональных возможнос­тей всего комплекса мышечной, костной и сосудистых тканей. В связи с этим при­менение статических методов, а также методов, которые позволяют учесть и от­разить в конкретных цифровых величи­нах те функционально-физиологические особенности, которые свойственны зубочелюстной системе в момент ортопе­дического лечения, приводит к ряду ошибок и снижению качества ортопеди­ческой помощи.

Известно, что мышца может развить максимальное усилие только в том слу­чае, когда расстояние между точками прикрепления и площадь мышечного во­локна будут оптимальны для выполне­ния функции. Данная функция находит­ся под контролем центральной нервной, ферментативной и эндокринной систем, которые осуществляют регуляцию по принципу обратной связи.

Сигнал обратной связи может быть за­регистрирован при работе зубочелюстной системы и отражать усилие, которое способен развивать весь комплекс мышц. Однако сигнал обратной связи формируется не только от мышц и зон, где происходит размалывание пищи, но и от слизистой оболочки, языка и др.

Исследования, проведенные в 1984- 1985 гг. С.В.Харченко, А.П.Вороновым, Б.К.Костур, В.А.Миняевой, Н.КЛюбомировой, К.А.Редотовой, Д.С.Аксено­вым, Т.С.Петровой, В.П.Зайцевым, по­зволили по-новому подойти к решению данного вопроса. Регистрацию сигнала обратной связи, выражающегося в вели­чинах усилий, которые способен разви­вать мышечный аппарат зубочелюстной системы, они предложили проводить при его сбалансированном состоянии и фик­сированном положении челюстей, при котором мышцы способны разви­вать максимальное усилие. Устройство, используемое с этой целью, позволяет смоделировать будущие нагрузки на сли­зистую оболочку и протезное ложе.

На основе такого подхода был разра­ботан специальный аппарат для опреде­ления центральной окклюзии (АОЦО) с внутриротовым устройством, которое позволяет определить центральное соот­ношение челюстей с учетом всех пере­численных выше факторов и точностью в пределах ±0,5 мм (рис. 5.6). Аппарат содержит устройство для регистрации си­гналов, поступающих со специального датчика усилия, который размещается на опорной пластине в полости рта. В ком­плект аппарата входит набор опорных пластин для различных по размеру челю­стей, а также опорных штифтов и имита­торов датчика усилия.

ЛДС темы: "Этапы определения центральной окклюзии"

Этапы

1.При наличии зубов-антагонистов:

• 
  Подготовка окклюзионных валиков
• 
  Определение центральной окклюзии
• 
  Фиксация положения центральной окклюзии

2. При отсутствии зубов - антагони­стов:

• 
  Подготовка окклюзионных вали­ков
• 
  Определение высоты нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя и его измерение
• 
  Определение центральной окклюзии
• 
  Фиксация положения центральной окклюзии

Литература

^ 1. Гаврилов Е.Н., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология, М., Медицина, 1984, стр. 176-185.

2. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. М., 1988. с. 189-206.

3. Жулев Е.Н. Несъемные протезы. Н.Новгород, 1995, с. 299-307.

4. Лекционный материал.

Методическая разработка № 11

к практическим занятиям по ортопедической стоматологии для студентов 3 курса (V семестр)

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Мостовидные протезы, особенности конструкции

2. Биомеханика мостовидных протезов

3. Основные принципы конструирования мостовидных протезов

4. Показания к протезированию мостовидными протезами. Значение резервных сил пародонта при использовании мостовидных конструкций

Список использованной литературы

1. Мостовидные п ротезы, особенности конструкции

Под мостовидными протезами понимают такие конструкции, которые опираются на зубы, ограничивающие дефект зубного ряда. Это самый древний вид протезов, что подтверждают находки при раскопках старинных памятников и гробниц. Родиной современных мостовидных протезов считают Соединенные Штаты Америки, где наибольшее развитие и распространение они получили уже во второй половине прошлого столетия. Не известно, кем именно был введен термин “мостовидный протез”, однако ясно, что он заимствован из технической лексики и отражает инженерные особенности конструкции. Однако, сходство мостовидных протезов со строительными сооружениями - мостами - чисто формальное, основанное на том, что мостовидный протез, как и любой мост имеет опоры. На этом сходство заканчивается.

Мостовидный протез, опираясь на естественные зубы, передает жевательное давление на пародонт. Чаще всего мостовидные протезы опираются на зубы, расположенные по обе стороны дефекта, то есть имеют двустороннюю опору. Кроме того, могут применяться мостовидные протезы с односторонней опорой. При этом, как правило, опорный зуб по отношению к дефекту располагается дистально.

Например, при отсутствии бокового резца верхней челюсти для опоры следует использовать клык, а не центральный резец. Мостовидные протезы с односторонней опорой чаще всего применяются при потере отдельных передних зубов.

Для опоры мостовидных протезов используются искусственные коронки (штампованны, литые, комбинированные, полукоронки, коронки на искусственной культе со шрифтом) или вкладки. Кроме опорных элементов в конструкцию мостовидных протезов входит промежуточная часть, располагающаяся в области дефекта зубного ряда.

По способу изготовления мостовидные протезы делят на паяные, детали которых соединяются посредством паяния, и цельнолитые, имеющие цельнолитой каркас.

Кроме того, мостовидный протез может быть целиком выполнен из металла (цельнометаллический), пластмассы, фарфора или посредством сочетания этих материалов (комбинированный - металлопластмассовый, металлокерамический).

Для изготовления мостовидных протезов используют хромоникелевые, кобальтохромовые, серебряно - палладиевые сплавы, золото 900-й пробы, пластмассы акрилового ряда и фарфор.

Недостатком паяных мостовидных протезов является наличие припоя, который состоит из металлов, вызывающих у отдельных больных непереносимость - цинка, меди, висмута, кадмия. Цельнолитые мостовидные протезы лишены этого недостатка.

К мостовидным протезам предъявляются определенные требования, касающиеся в первую очередь жесткости конструкции. Опираясь на пограничные с дефектом зубы, мостовидный протез выполняет функцию удаленных зубов и, таким образом, передает на опорные зубы повышенную функциональную нагрузку. Противостоять ей может лишь протез, обладающий достаточной прочностью.

Не менее важны эстетические качества мостовидных протезов. Все чаще встречаются пациенты, не желающие иметь видимые при улыбке или разговоре металлические детали протеза. Наилучшими в этом отношении считаются металлокерамические конструкции.

С точки зрения гигиены к мостовидным протезам предъявляются особые требования. Здесь большое значение имеет форма промежуточной части протеза и ее отношение к окружающим тканям протезного ложа слизистой оболочки альвеолярного отростка, десне опорных зубов, слизистой оболочке губ, щек, языка. В переднем и боковом отделах зубной дуги промежуточной части неодинаково. Если в переднем отделе она должна касаться слизистой оболочки без давления на нее (касательная форма), то в боковом отделе между телом протеза и слизистой оболочкой, покрывающей беззубый альвеолярный отросток, должно оставаться свободное пространство, не препятствующее прохождению разжевываемых пищевых продуктов (промывное пространство).

Формы промежуточной части мостовидного протеза:

1 - касательная для передних зубов

2 - висячая при высоких клинических коронках зубов

3 - висячая при низких клинических коронках зубов

4 - седловидная цельнометаллическая

5, 6 - висячая с облицовкой губной или губно-жевательной поверхности

7 - седловидная с облицовкой видимых поверхностей - жевательной и частично боковых искусственных зубов нижней челюсти.

При касательной форме отсутствие давления на слизистую оболочку проверяется зондом. Если кончик его легко вводится под тело протеза, значит, давление на десну отсутствует, и в то же время нет видимой щели, которая не эстетично выглядит при улыбке или разговоре.

В боковом отделе зубного ряда, создавая промывное пространство, стремятся избежать задержания пищи под промежуточной частью протеза, что может вызвать хроническое воспаление этого участка слизистой оболочки. Именно поэтому промывное пространство делают достаточно большим, особенно на нижней челюсти.

На верхней челюсти с учетом степени обнажения боковых зубов при улыбке, промывное пространство делают чуть меньше, чем на нижней, а в области премоляров и клыков, открывающихся при улыбке, оно может быть сведено к минимуму, вплоть до касания слизистой оболочки. В каждом конкретном случае этот вопрос решается индивидуально.

В поперечном сечении форма промежуточной части протеза напоминает треугольник. По поводу седловидной формы мнения расходятся. Б.Н. Бынин в 1947 году считал возможным применение седловидной промежуточной части только в съемных мостовидных протезах из-за опасности образования пролежней на слизистой оболочке. В последние годы, в связи с внедрением высокоэстетичных металлокерамических конструкций, появились сторонник использования в них седловидной формы тела протеза.

2. Биомеханика мостовидных протезов

Характер распределения и величина жевательного давления, падающего на тело мостовидного протеза и передающегося на опорные зубы, зависит прежде всего от места приложения и направления нагрузки, длины и ширины тела протеза.

Очевидно, что для живых органов и тканей человека законы механики не абсолютны. Например, состояние тканей пародонта зависит от общего состояния организма, возраста, местного состояния окружающих их органов и тканей, деятельности нервной системы и многих других факторов, определяющих реактивность организма в целом. Однако для клинициста важно знать не только реакцию пародонта на функциональную перегрузку опорных зубов, несущих мостовидные протезы, но и пути распределения упругих напряжений как в самом мостовидном протезе, так и в тканях пародонта опорных зубов.

Если функциональная нагрузка падает на середину промежуточной части мостовидного протеза, то вся конструкция и ткани пародонта нагружаются равномерно и оказываются в связи с этим в наиболее благоприятных условиях. Однако подобные условия в процессе разжевывания пищи наблюдаются исключительно редко. В то же время следует иметь в виду, что при увеличении длины промежуточной части или недостаточно выраженных упругих свойствах сплава тело протеза может пригибаться и вызывать дополнительную функциональную перегрузку в виде встречного, или конвергирующего наклона опорных зубов.

В связи с этим функциональная перегрузка неравномерно распределяется в тканях пародонта, способствуя развитию локального дистрофического процесса. Таким образом, для предупреждения возможных изменений в пародонте опорных зубов под мостовидными протезами тело протеза должно иметь достаточную толщину и не превышать предельной длины, исключающей прогиб металла в области дефекта зубного ряда.

При приложении жевательной нагрузки к одному из опорных зубов происходит смещение обеих опор по окружности, центром которой является противоположный, менее загруженный опорный зуб. Именно этим объясняется тенденция опорных зубов к расхождению или дивергенции. В этих условиях функциональная перегрузка также распределяется неравномерно в тканях пародонта.

Если мостовидные протезы применяются при выраженной самтальной окклюзионной кривой или при значительной деформации окклюзионной поверхности зубных рядов, например, на фоне частичной потери зубов, часть вертикальной нагрузки трансформируется в горизонтальную. Последняя смещает протез самтально, вызывая наклон опорных зубов в этом же направлении.

Подобные условия возникают и при использовании в качестве одной из опор подвижных зубов. Однако в этом случае смещение протеза может достигать критических величин, усугубляющих патологическое состояние пародонта. Очень опасными для пародонта являются вертикальные нагрузки, падающие на тело мостовидного протеза с односторонней опорой. В этом случае функциональная нагрузка вызывает наклон опорного зуба в сторону отсутствующего рядом стоящего. В тканях пародонта также имеет место неравномерное распределение упругих напряжений. По величине эти условия значительно превосходят те, которые развиваются в мостовидных протезах с двусторонней опорой. Под воздействием вертикальной нагрузки, падающей на тело такого протеза, возникает момент изгиба. Опорный зуб наклоняется в сторону дефекта, а пародонт испытывает функциональную перегрузку необычного направления и величины. Итогом может быть образование патологического кармана на стороне движения зуба и резорбция лунки у верхушки корня на противоположной стороне.

При боковых движениях нижней челюсти во время жевания возникает вращение опорного зуба - крутящий момент, усугубляющий функциональную перегрузку пародонта. Моменты кручения и изгиба определяются длиной тела мостовидного протеза, высотой клинической коронки опорного зуба, длиной края, наличием или отсутствием рядом стоящих зубов, величиной прилагаемого усилия и состоянием резервных сил пародонта. Вероятность развития функциональной перегрузки в стадии декомпенсации может быть существенно снижена при увеличении количества и применении мостовидного протеза с односторонней опорой в случае включенных дефектов протяженностью не более одного зуба.

При применении искусственного зуба с односторонней опорой в виде двух опорных зубов имеет место преобладающее погружение в альвеолу опорного зуба, примыкающего к искусственному. Другой опорный зуб находится под воздействием вытягивающих усилий. Таким образом, происходит как бы вращение протеза вокруг центра, расположенного в опорном зубе, несущим искусственный зуб. В этом случае разница в сдавливании и растяжении тканей пародонта достигает достаточно больших величин и так же пагубно может сказаться на опорных тканях.

Распределение горизонтальных усилий имеет отличительные особенности. Наиболее устойчивы к горизонтальным нагрузкам интактные зубные ряды. Это обусловлено анатомическим строением зубов и их корней, положение зубов на альвеолярном отростке, взаимоотношением зубных рядов при различных видах артикуляции, а так же особенностями строения верхней и нижней челюстей. С потерей зубов условия распределения вертикальных нагрузок изменяются. Так, при горизонтальной нагрузке, приложенной к средней части тела мостовидного протеза, опорные зубы испытывают равномерное давление и передают нагрузку в пародонт со стороны, противоположной приложению силы альвеолярной стенки.

Если давление приложено к одному из опорных зубов, особенно при его патологической подвижности, происходит смещение этого зуба по окружности, центром которой является другой опорный зуб с непораженным пародонтом. Последний, таким образом, подвергается вращению вокруг продольной оси.

В этом случае наблюдается тенденция к расхождению опорных зубов. При боковых движениях нижней челюсти вертикальная нагрузка трансформируется через скаты бугров жевательных поверхностей в горизонтальную, смещающую опорные зубы в сторону. В итоге мостовидный протез подвергается вращению вокруг длинной оси.

3. Основные принципы конструирования мостовидных протезов

При конструировании мостовидных протезов следует придерживаться определенных принципов. Согласно первому принципу, опорные элементы мостовидного протеза и его промежуточная часть должны находиться на одной линии. Криволинейная форма промежуточной части мостовидного протеза приводит к трансформации вертикальных и горизонтальных нагрузок во вращении.

Вращательное действие вертикальной нагрузки при криволинейной форме мостовидного протеза для передних зубов.

Нагрузка прилагается к наиболее выступающей части тела мостовидного протеза.

Если провести перпендикуляр к прямой, соединяющий длинные оси опорных зубов, из наиболее удаленной от нее точки тела протеза, то он будет являться плечом рычага, вращающим протез под действием жевательной нагрузки. Величина вращающих усилий находится, таким образом, в прямой зависимости от кривизны тела мостовидного протеза. Уменьшение кривизны промежуточной части будет способствовать снижению ротационного действия трансформированной жевательной нагрузки.

Второй принцип заключается в том, что при конструировании мостовидного протеза следует использовать опорные зубы с не очень высокой клинической коронкой. Величина горизонтальной нагрузки прямо пропорциональна высоте клинической коронки опорного зуба. Особенно вредно для пародонта использование опорных зубов с высокими клиническими коронками укороченными корнями.

В этом случае велика быстрого перехода компенсированной формы функциональной перегрузки в декомпенсированную с появлением патологической подвижности опорных зубов.

Подобные условия возникают и при атрофии альвеолярного отростка, когда происходит увеличение высоты клинической коронки зуба за счет сокращения внутриальвеолярной части корня. В то же время следует иметь в виду, что при чрезмерно низких клинических коронках конструирование мостовидного протеза так же затруднено из-за снижения жесткости и уменьшения площади прилегания тела к опорным элементам. Особенно часто соединение разрушается в полных мостовидных протезах.

Третий принцип предполагает, что ширина жевательной поверхности мостовидного протеза должна меньше ширины жевательной поверхности замещаемых зубов. Поскольку любой мостовидный протез функционирует за счет резервных сил пародонта опорных зубов, суженные жевательные поверхности тела уменьшают нагрузку на опорные зубы.

Более того, целесообразно при конструировании тела протеза учитывать наличие антогонирующих зубов и их вид - естественные они или искусственные. Если давление концентрируется ближе к одному из опорных вследствие утраты части антогонистов, то тело протеза в этом месте может быть уже, чем в других участках. Таким образом, жевательная поверхность тела мостовидного протеза во избежание чрезмерной функциональной перегрузки изготавливается более узкой, а величина сужения в отдельных участках определяется индивидуально в соответствии с особенностями клинической картины. Увеличение же ширины жевательных поверхностей промежуточной части мостовидного протеза приводит к возрастанию функциональной перегрузки опорных зубов не только за счет увеличения общей площади, воспринимающей жевательное давление, но и за счет появления ротационных усилий по краю тела протеза, выходящего за пределы ширины опорных зубов.

Четвертый принцип основан на том, что величина жевательного давления обратно пропорциональна расстоянию от точки его приложения до опорного зуба. Таким образом, чем ближе к опорному зубу приложена нагрузка, тем больше давление падает на этот опорный зуб и, наоборот, при увеличении расстояния от места приложения нагрузки до опорного зуба давление на этот опорный зуб падает.

Совершенно противоположная закономерность обнаруживается при конструировании мостовидных протезов с односторонней опорой. Чем больше размер подвесного искусственного зуба, тем больше нагружается рядом расположенный опорный зуб. Для снижения функциональной перегрузки опорных зубов необходимо увеличивать их количество, избегать применения мостовидных протезов с односторонней опорой и уменьшать ширину жевательной поверхности тела протеза.

Пятый принцип связан с необходимостью восстановления контактных пунктов между опорными элементами мостовидного протеза и рядом стоящими естественными зубами. Это позволяет восстановить непрерывность зубной дуги и способствует более равномерному распределению жевательного давления, особенно его горизонтального компонента, среди оставшихся в полости рта зубов. Особенно важно соблюдение этого принципа при хорошо выраженной сомтальной окклюзионной кривой, когда трансформированные из вертикальных горизонтальные нагрузки стремятся наклонить опорные зубы в мезиальном направлении. Правильно восстановленный контактный пункт будет передавать часть горизонтальных усилий на рядом стоящие естественные зубы. Это помогает сохранить устойчивость опорных зубов и предупреждает их наклон в мезиальном направлении.

Шестой принцип предусматривает грамотное конструирование мостовидных протезов с точки зрения нормальной окклюзии. Выделяют две группы пациентов. В первую входят больные, задача протезирования которых - восстановление правильных окклюзионных взаимоотношений в области дефекта при тщательном моделировании окклюзионной поверхности мостовидного протеза, вписывающейся в существующую у больного функциональную окклюзию. Здесь прежде всего следует позаботиться о предупреждении преждевременных контактов, снижения межальвеолярного расстояния и функциональной перегрузки пародонта после протезирования.

Во вторую группу мы включаем больных, нуждающихся не только в протезировании дефекта зубного ряда мостовидным протезом, но и одновременном изменении функциональной окклюзии в пределах всего зубного ряда. Это бывает необходимо при частичной потери зубов, повышенной стираемости, заболеваниях пародонта, анамалиях окклюзии, осложненной частичной потерей зубов и др. Общим для всех этих патологических состояний является снижение межальвеолярного расстояния.

Таким образом, для второй группы больных требуется более сложное протезирование с учетом изменений в окклюзии зубных протезов.

Седьмой принцип: необходимо конструировать такие мостовидные протезы, которые бы в максимальной степени отвечали требованиям эстетики. Для этого применяются наиболее выгодные в эстетическом отношении облицовочные материалы, а так же конструируются опорные элементы и промежуточная часть протеза, обеспечивающие надежное крепление облицовки из пластмасса, фарфора или композитного материала.

4. Показания к протезированию мостовидными протезами. Значение резервных сил пародонта при использовании мостовидных конструкций

мостовидный протез конструирование пародонт

При определении показаний к протезированию мостовидными протезами следует иметь в виду прежде всего протяженность дефекта зубного ряда - это могут быть малые и средние дефекты и реже концевые. Особую роль играют требования, предъявляемые к опорным зубам. Планирование мостовидного протеза становится только после тщательного клинического и параклинического исследования: при этом необходимо обратить внимание величину и топографию дефекта, состояние зубов ограничивающих дефект, и пародонта, состояние беззубого альвеолярного отростка, вид прикуса, окклюзионные взаимоотношения, состояние и положение зубов, утративших антагонисты.

Наибольшее значение имеет состояние пародонта опорных зубов, ограничивающих дефект зубного ряда. Устойчивость зубов как правило свидетельствует о здоровом пародонте. Патологическая подвижность, наоборот, является отражением глубоких изменений в тканях пародонта, состояние которого требует особенно тщательной оценки. В тоже время следует помнить, что устойчивые зубы, имеющие признаки заболевания пародонта в виде обнажения шеек, гингивита, патологических десневых и костных карманов, нуждаются в дополнительном рентгенологическом обследовании. Это же относится и к зубам, имеющим пломбы и кариозные дефекты, стирание коронок, искусственные коронки, изменение цвета.

Хорошим подспорьем для оценки окклюзионных взаимоотношений и положения опорных зубом являются диагностические модели.

Идеальным для протезирования мостовидными протезами являются зубы со средней высотой клинических коронок. При высоких клинических коронках опасность травматической окклюзии в стадии декомпенсации существенно возрастает. При низких клинических коронках затруднено конструирование мостовидного протеза. Кроме того, протезирование мостовидными протезами существенно облегчается при правильных окклюзионных отношениях и здоровом пародонте. Не меньшее значение имеет и правильное положение опорных зубов, когда их длинные оси параллельны друг другу. При деформациях зубных рядов, сопровождающихся наклоном опорных зубов, утративших антогонистов, применение мостовидных протезов существенно затрудняется.

В качестве опоры врачу часто приходится использовать зубы, которые подвергались лечению по поводу кариеса, пульпита, хронического верхушечного периодонтита. Последние могут служить опорой после тщательного пломбирования всех корневых каналов, при условии благополучного клинического течения и отсутствия в анамнезе данных об обострении. Перенесенные заболевания пародонта уменьшают его резервные силы и снижают устойчивость пародонта к функциональной перегрузке. При применении мостовидных протезов она достаточно велика и способна спровоцировать обострение воспаления. Именно поэтому к качеству лечения хронических верхушечных заболеваний пародонта перед протезированием предъявляются жесткие требования.

При определении показаний к протезированию мостовидными протезами важное значение имеет вопрос о количестве опорных зубов при различной величине дефекта зубного ряда. Объективная оценка состояния пародонта является одной из главных предпосылок ортопедического лечения.

Известно, что способность пародонта зубов к восприятию той или иной нагрузки может быть измерена не только с помощью шатодинамометрии, отличающейся большими погрешностями, но и путем определения величины поверхности корня. Как показывают клинические наблюдения, атрофия лунок не всегда является достоверным показателем выносливости пародонта. Необходимо так же учитывать и степень подвижности зубов. Таким образом, выносливость пародонта наиболее достоверно может быть оценена с трех позиций: степени атрофии лунки зуба, подвижности зубов и площади их корней.

Исходя из этой предпосылки, при выведении условных коэффициентов выносливости пародонта мы сочли целесообразным за единицу выносливости принять площадь корня нижнего центрального резца как наименьшую (табл. 1).

Таблица 1. - Коэффициенты выносливости пародонта, выведенные из площади поверхности корней зубов

I - площадь поверхности корней зубов верхней и нижней челюсти (мм 2); II - коэффициенты выносливости пародонта зубов верхней и нижней челюсти.

Учитывая зависимость выносливости пародонта от степени атрофии лунки при сохранении устойчивости зубов, важно установить и величину уменьшения площади корня, приближающегося по форме к конусу. Для проведения соответствующих расчетов за исходные данные были приняты диаметры шеек и длины корней постоянных зубов по В.А.Наумову. Сопоставление этих величин с общей площадью корней позволило рассчитать остаточную площадь корней зубов при атрофии лунки на 1/4, 1/2, 3/4, а так же вывести величины выносливости пародонта для каждой степени атрофии лунки (табл. 2).

Таблица 2. - Коэффициенты выносливости пародонта зубов в зависимости от степени атрофии лунки

I - коэффициенты выносливости пародонта при сохранившейся лунке зуба; II, III, IV - коэффициенты выносливости пародонта при атрофии лунки на 1/4, 1/2, 3/4 (выносливость пародонта подвижных зубов равна 0).

До сих пор считалось, что резервные силы пародонта убывают пропорционально атрофии лунки. При этом не учитывалась анатомическая особенность корней зубов - почти равномерное сужение от шейки до верхушек корней. Кроме того в соответствии с теорией билапирального строения человеческого организма, условно считалось, что пародонт зубов способен выносить двойную нагрузку, а расчет оставшихся резервных сил производился исходя из предпосылки о том, что при дроблении пищи используется половина запаса прочности пародонта. Такая оценка резервных сил пародонта неточна. Так, по данным Д.Н. Конюшко, максимальной выносливостью обладает пародонт первых постоянных моляров (37 кг). В то же время по данным Шредера для разжевывания вареного мяса требуется усилие в 39-40 кг. Кроме того, жевательное давление раскладывается по направлению (вертикальное и боковое) и действует, как правило, на несколько рядом стоящих зубов. Его крайние значение превосходят усилия, необходимые для разжевывания пищи. При составлении пародонтограммы нет необходимости рассчитывать усилия, затрачиваемые, например, на откусывание или разжевывание пищи. Важно оценить состояние пародонта и его резервных сил как у отдельных зубов, так и у зубных рядов в целом.

Одним из наиболее значимых показателей состояния пародонта является устойчивость зубов. С появлением патологической подвижности зубов резервные силы пародонта исчезают. Наблюдения в клинике показывают, что у большинства больных прогрессирующая атрофия лунок сопровождается появлением патологической подвижности зубов. Но в отдельных случаях, например, при развивающейся первичной травматической окклюзии, патологическая подвижность может возникать без заметной атрофии лунки, и наоборот - несмотря на далеко зашедшую атрофию альвеолярного отростка при системных и вяло текущих заболеваниях пародонта дистрофического характера зубы могут долго сохранять устойчивость и участвовать в пережевывании пищи. Таким образом. Оценка состояния пародонта должна проводиться с учетом степени атрофии лунки и патологической подвижности зубов.

Как показывают данные шатодинамометрии, имеется достаточно выраженная разница в выносливости пародонта зубов верхней и нижней челюстей. Сравнение площади корней зубов подтверждает существование этих различий в здоровом пародонте. Видимо, это можно объяснить особенностями строения челюстей: верхняя челюсть более воздухоносная, меньше приспособлена к восприятию жевательного давления, а нижняя более компактная, обладает и большей устойчивостью к жевательному давлению. Разница в величинах площадей поверхностей корней как бы компенсирует эти анатомические отличия и способствует более равномерному распределению жевательного давления на челюсти.

Состояние резервных сил пародонта зависит от многих факторов: формы и числа корней; расположения зубов в зубном ряду; характера прикуса, возраста, перенесенных общих и местных заболеваний и др. Кроме того, функциональные структуры пародонта являются наследственными, поэтому нельзя отрицать и влияние наследственного фактора на способность пародонта приспосабливаться к изменившейся функциональной нагрузке.

Итак, пародонт зубов имеет весьма ограниченные возможности, поэтому оценка выносливости пародонта и расчет числа опорных зубов при планировании конструкции мостовидных протезов должны проводиться следующим образом.

Например, при отсутствии двух (первого и второго) моляров нижней челюсти сумма коэффициентов выносливости здорового пародонта опорных зубов (35” и 38”) составляет 4,0 единицы, а сумма коэффициентов удаленных зубов (36” и 37”) - 5,1. Выносливость пародонта 38” условно принята равноценной 37”. Таким образом, опорные зубы оказываются в состоянии функциональной перегрузки, превышающей их выносливость на 1,1 единицы. И это действительно не противоречит представлению, вытекающему из теории травматической окклюзии, о том, что любой мостовидный протез вызывает функциональную перегрузку пародонта. Однако величина ее может быть различной. В приведенном примере выносливость опорных зубов превышена на 1,1 единицы. В других случаях эта разница может намного больше. Так, при удалении трех зубов в боковом отделе нижней челюсти (35,36,37) сумма коэффициентов выносливости пародонта опорных зубов (34,38) будет составлять 3,8 единицы, а удаленных - 6,7. Разница составляет 2,9, то есть она меньше (на 0,9) суммы коэффициентов выносливости пародонта опорных зубов. В этом случае функциональная перегрузка пародонта велика, возникает опасность возникновения острой травматической окклюзии в стадии декомпенсации. Как показывают клинические наблюдения, разница в суммах коэффициентов выносливости пародонта опорных и удаленных зубов не должна превышать 1,5 - 2,0 единицы. Что же касается подвижных зубов, лишенных резервных сил, следует считать, что выносливость их пародонта независимо от степени подвижности равна нулю. Использование таких зубов как опорных без одновременного шинирования с другими, устойчивыми зубами, противопоказано.

Особое место при определении показаний занимают мостовидные протезы с односторонней опорой. Наибольшую опасность для пародонта опорных зубов представляет применение подобных конструкций для замещения больших коренных зубов. В то же время всегда следует иметь в виду, что при замещении концевых дефектов такой мостовидный протез можно использовать в случае противопоказаний к применению съемных конструкций или при условии, что его антагонистами будут искусственные зубы съемного протеза противоположной челюсти. При конструировании мостовидных протезов с односторонней опорой следует тщательно выравнивать окклюзионные взаимоотношения, не моделировать искусственный зуб шире премоляра, для опоры использовать не менее двух зубов.

Тело протеза должно быть представлено не более чем одним искусственным зубом.

Абсолютными противопоказаниями для применения мостовидных протезов являются большие по протяженности дефекты, ограниченные зубами с различной функциональной ориентировкой волокон периодонта, относительными - дефекты, ограниченные подвижными зубами, имеющими низкие клинические коронки; дефекты с опорными зубами, имеющими небольшой запас резервных сил пародонта (с высокими клиническими коронками и короткими корнями).

Список использованной литературы

1. Руководство по ортопедической стоматологии / Под редакцией В.Н. Копейкина. - М.: Медицина, 1998 г.

2. Заболевания пародонта / В.С. Иванов. - М.: Медицинское информационное агентство, 1998 г.

3. Несъемные протезы: Теория, клиника и лабораторная техника. - Н.Новгород: НГМА, 1995 г.

4. Быкин Б.Н., Бенильман А.И. Ортопедическая стоматология. - М.: Медицина, 1977 г.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Характеристика искусственной коронки как вида протезирования. Показания и противопоказания к установке. Препарирование зубов и получение слепков. Моделирование и получение гипсового штампика. Этапы изготовления штампованно паяных мостовидных протезов.

дипломная работа , добавлен 08.12.2014


Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамического и металлопластмассового мостовидных протезов. Особенности препарирования зубов. Создание каркаса и восковой модели протеза. Медикаментозная обработка и припасовка готового протеза в полости рта.

презентация , добавлен 28.10.2014


Общая характеристика мостовидных протезов, основные принципы конструирования и биомеханика, показания к протезированию и общие особенности изготовления и применения. Форма промежуточной части протеза и ее отношение к окружающим тканям протезного ложа.

курсовая работа , добавлен 01.06.2015


Синтез акриловых пластмасс и их активное использование в различных областях протезирования в качестве облицовочного материала для искусственных коронок и мостовидных протезов. Плюсы и минусы акриловых зубных протезов, особенности их ухода и гигиены.

презентация , добавлен 24.03.2015


Клинические симптомы у пациентов с дефектами зубных рядов. Понятие о функционирующей и нефункционирующей группах зубов, перегрузке пародонта и деформации окклюзионной поверхности зубов. Классификация мостовидных протезов, принципы их конструирования.

презентация , добавлен 18.12.2014


Показания к протезированию на имплантатах, противопоказания. Виды съемных протезов с опорой на имплантаты, специфика их крепления. Балочное протезирование. Преимущества и слабые стороны балочных протезов. Технология мини-имплантатов, шаровидного протеза.

презентация , добавлен 24.05.2016


Направления безметаллового протезирования. Технологии обжига/прессовки специальных фарфоров. Показания к применению бескаркасных конструкций, металлических коронок и мостовидных протезов с облицовкой, конструкций с применением стекловолоконного каркаса.

презентация , добавлен 06.04.2016


Зубные, челюстные протезы. Жевательно-речевой аппарат: понятие, строение. Препарирование твердых тканей зубов. Одонтопрепарирование (подготовка) зубов под искусственные коронки мостовидных протезов. Гигиенические требования к мостовидным протезам.

презентация , добавлен 17.03.2013


Классификация зубных протезов. Обзор применяющихся в ортопедической стоматологии сплавов. Основные требования, предъявляемые к ним. Литье сплавов металлов. Гальванический синдром, аллергия к ним. Характеристика методов изготовления зубных протезов.

презентация , добавлен 19.01.2015


Виды съемных протезов. Анатомическое строение полости рта зубного ряда. Влияние съемных зубных протезов на ткани полости рта. Клинические и технологические ошибки при изготовлении съемных зубных протезов. Частота возникновения осложнений при лечении.

Биомеханика мостовидного протеза

\. Мостовидный протез с двусторонней опорой на моляры и премоляры. Правило: сила, падающая на опору, будет тем больше, чем ближе к разжевы­ваемой пище расположен опорный зуб (рис. 17).

Рис. 17. Влияние вертикальной нарузки на биомеханику мостовидного

протеза:

а - нагрузка приложена к середине короткого тела мостовидного протеза;

б - нагрузка приложена к середине длинного тела мостовидного протеза;

В - нагрузка приложена к одному из опорных зубов.

2. Биомеханика мостовидного протеза с односторонней опорой (консоль-

Чем больше размер искусственного зуба, тем сильнее нагрузка на опор­ный зуб.

Для опорного зуба возникает перегрузка, необычная по направлению (рис. 18).

Рис. 18. Биомеханика мостовидного протеза с односторонней опорой при действии вертикальной силы Р.

3. Биомеханика мостовидного протеза с опорой на передние зубы.

Конструктивная особенность этих протезов в том, что их промежуточная часть расположена по дуге. При этом на промежуточную часть действует сила та же, которая вызывает веерообразное расхождение передних зубов у людей с заболеваниями пародонта.

Принципы конструирования мостовидных протезов с точки зрения

Биомеханики

1. Промежуточная часть протеза должна быть линейной для исключения вращательных нагрузок.

2. В качестве опоры должны использоваться зубы с не очень высокой кли­нической коронкой для уменьшения горизонтальной нагрузки.

3. Ширина жевательной поверхности тела протеза должна быть меньше ширины жевательных поверхностей замещаемых зубов для уменьшения на­грузки на опорные зубы.

4. Для уменьшения перегрузки опорных зубов нужно увеличивать их количество, избегать применения мостовидных протезов с односторонней опорой и уменьшать ширину жевательной поверхности тела протеза.

5. Необходимо восстанавливать контактные пункты между опорными и естественными зубами для равномерного распределения горизонтальных усилий.

6. Грамотное конструирование мостовидных протезов с точки зрения нор­мальной окклюзии.

7. Необходимо конструировать такие мостовидные протезы, которые бы в максимальной степени отвечали требованиям эстетики. Для этого при­меняются наиболее выгодные в эстетическом отношении облицовочные ма­териалы, а также конструируются опорные элементы и промежуточная часть протеза, обеспечивающие надежное крепление облицовки из пластмассы, фарфора или композитного материала.

Улучшение эстетических результатов протезирования достигается примене­нием комбинированных протезов, основа которых состоит из металлического каркаса, облицованного фарфоровыми или пластмассовыми фасетками или пол­ностью покрытого слоем фарфоровой (керамической) массы. Наиболее перспек­тивными в эстетическом плане являются цельнолитые протезы с облицовкой из керамики или светоотверждаемых композитных пластмасс нового поколения.

Чтобы было легче осуществлять гигиенический уход за протезами, дета-

Ответы на экзаменационные вопросы

Д часть

лям протеза придается обтекаемая форма, лишенная поднутрений. Приме­няется не только механическая, но и электролитическая полировка для со­здания гладкой поверхности. Промежуточная часть, замещающая боковой дефект, не должна прилегать к десне, должно быть промывное пространство 2-3 мм. Считалось, что лучшей формой тела протеза является та, которая в поперечном сечении имеет форму треугольника. Но в последнее время по­явились сторонники седловидной формы тела протеза, имеющей сходство с естественным зубом. Особое распространение она получает в металлокера-мических протезах (только в переднем отделе).

1.6. Анатомия пародонта

1.6.1. Десна

1.6.2. Альвеолярный отросток

1.6.3. Период онт

1.6.4. Цемент

1.6.5. Эмаль

1.6.6. Дентин

1.6.7. Пульпа

1.7. Кровоснабжение и иннервация пародонта

1.8. Физиология пародонта

1.8.1. Функции пародонта

1.8.2. Резервны* силы пародонта

1.8.3. Биомеханика пародонта

1.9. Мышцы челюстно-лицевой системы

1.9.1. Мимически* мышцы

1.9.2. Жевательные мышцы

1.10. Абсолютная сила жевательных мышц

1.1 «.Жевательное давление

1.12. Окклюзия и артикуляция

1.12.1. Виды окклюзии

1.12.3. Взаимоотношение между зубными рядами (прикус)

1.12.4. Физиологические прикусы

1.12.5. Патологически» прикусы

(.13. Биомеханика нижней челюсти

1.13.1. Вертикальны» движения нижней челюсти

1.13.2. Сагиттальны» движения нижней челюсти

1.13.3. Трансверзальные движения нижней челюсти

1.14. Жевание

2. Теория травматической окклюзии

2.1. Терминология

2.2. Классификация травматической окклюзии

2.3. Состояние пародонта при нарушении функции

2.4. Парафункции

1) Сжатие зубов; 2) беспищевое жевание; 3) скрежетание зуба­ми (бруксизм).

3. Подготовка полости рта к протезированию

4. Реакция пародонта на препарирование зубов

5. Обезболивание при препарировании зубов под различные виды несъемных протезов

1. При инфильтрационной анестезии как на верхней, так и на нижней челюсти предпочтение следует отдать лидокаину.

1 .Транквилизаторы могут применяться в клиниках с хорошо оборудованными залами ожидания, где больные находятся под наблюдением медицинского персонала после приема врача

6. Материаловедение &.1.0ттискные материалы

5) Размягчаться при температуре, не грозящей ожогом слизис­той оболочки; 6) легко вводиться и выводиться из полости рта;

7) Не слишком быстро или медленно отвердевать, позволяя врачу провести все необходимые функциональные пробы;

8) Не соединяться с гипсом модели и легко отделяться от нее;

6.1.1. Гипс

6.1.2. Материалы на основ» окиси цинка и эвгенола (гваякола)

6.1.3. Эластичные оттискны* материалы

6.1.4. Термопластичны* оттискные материалы

6.1.5. Выбор оттискной ложки

1) Смазанность рельефа, обусловленная качеством оттиск­ного материала или попаданием слюны;

6.2. Базисные пластмассы

1. Активация молекул мономера (разрыв двойных связей, распад инициатора на радикалы, имеющие свободные валент­ности, по месту которых и происходит рост полимерных цепей).

3. Окончание процесса полимеризации, обрыв полимерной цепи при прекращении действия факторов, вызывающих полимеризацию.

6.3. Самотвердеющие пластмассы. Полимеризация пластмасс холодного отвердения

Особенности полимеризации самотвердеющих пластмасс:

1. Сплав расплавляют, выливают в воду для образования гранул (мелких зерен), гранулы заливают разбавленной азотной

6.S.Материалы для получения огнеупорных моделей

6.6. Моделировочные материалы (воски, восковые композиции)

6.7. Стоматологические фарфоровые массы. Ситаллы

Виды стоматологического фарфора

6.8. Виды искусственных зубов

6.9. Флюсы и отбелы. Электрополировка зубных протезов

6.10. Естественные и искусственные абразивные материалы

6.11. Некоторые обозначения, употребляемые в зуботехническом материаловедении

1) Соляная кислота техническая;

2) Соляная кислота химически чистая.

1) Кристобаллит-песок;

2) Кристобаллит пылевидный.

Каолин - природное соединение кремния (белая глина):

7. Протезирование дефектов зубов вкладками

7. (.Классификация дефектов зубов

7.2. Общие принципы формирования полостей для вкладок

7.3. Формирование полостей, расположенных в фиссурах и ямках боковых зубов

7.4. Формирование полостей, расположенных в фиссурах и ямках передних зубов

7.S.Формирование полостей, расположенных на контактных/ поверхностях передних и боковых зубов /

Значительно чаще встречаются полости, расположенные

7.6. Формирование полостей, расположенных в придесневой части зуба (пришеечные полости)

7.7. Формирование полостей, расположенных одновременно на жевательной и боковой поверхностях премоляров и моляров

7.8. Формирование полостей, расположенных одновременно на режущем крае и боковой поверхности резцов и клыков

7.9. Клинические и лабораторные приемы протезирования вкладками

7.9.1. Технология вкладок

7.9.2. Проверка и фиксация вкладок

8. Протезирование дефектов зубов искусственными коронками

8.1. Общие показания к протезированию искусственными коронками

1. Для восстановления анатомической формы и цвета коро­нок естественных зубов, нарушенных в результате различных патологических состояний: врожденных (наследственные пора-:

3. Для фиксации протезов и различных лечебных аппаратов (улучшение фиксации протеза достигается путем получения бо­лее выраженного экватора зуба на искусственной коронке).

4. При ортопедическом лечении заболеваний пародонта - для конструирования шин, состоящих из нескольких искусствен­ных коронок.

5. При деформации зубных рядов, когда сместившиеся зу­бы после укорочения или исправления формы необходимо по­крыть искусственными коронками.

8.2. Требования, предъявляемые к полным искусственным коронкам

8.3. Меры безопасности при подготовке зубов под искусственные коронки

«.4. Клинические и лабораторные приемы протезирования штампованными металлическими коронками

8.4.1. Методика подготовки зубов под искусственны* штампованны* металлически* коронки

8.4.2. Ошибки при подготовке зубов под штампованные коронки и их предупреждение

8.4.3. Получение оттиска для изготовления штампованной коронки

8.4.4. Определение центрального соотношения челюстей

Ко второй группе относятся зубные ряды, в которых coxpaw нилась часть зубов-антагонистов, однако количество таких зубоА;

8.4.5. Технология штампованной металлической коронки

8.4.6. Проверка качества изготовления штампованной коронки

8.4.7. Укрепление искусственной коронки на опорном зубе

8.5. Клинические и лабораторные приемы протезирования пластмассовыми коронками

8.5.1. Подготовка зубов под пластмассовые коронки

8.5.2. Технология пластмассовой коронки

8.5.3. Наложение пластмассовой коронки

8.6. Клинические и лабораторные приемы протезирования фарфоровыми коронками

8.6.1. Методика подготовки зубов под фарфоровые коронки

1. Подготовленный под фарфоровую коронку зуб должен сохранять присущую ему анатомическую форму, отражающую индивидуальные и возрастные особенности.

8.6.3. Технология фарфоровой коронки

8.6.4. Проверка и наломсми* фарфоровой коронки

8.7. Клинические и лабораторные приемы протезирования металлокерамическими коронками

8.7.1. Показания к применению металлокерамических искусственных коронок

8.7.2. Способы изготовления временных (провизорных) коронок

8.7.2. Подготовка зубов под металлокерамические коронки

8.7.4. Методика получения оттисков

8.7.5. Технология м«тамок«рамич«скмх искусст-нмых коронок

8.7.6. Проверка литого колпачка

8.7.7. Технология фарфорового покрытия

8.7.8. Проверка м«таллок«рамической коронки

8.7.9. Гяазуровами« керамического покрытия

8.7.10. Наложение металлокерамической коронки

В.1. Клинические и лабораторные приемы протезирования металлопластмассовыми коронками

8.8.1. Клинические и лабораторные приемы протезирования штампованной комбинированной коронкой

8.8.2. Клинически* и лабораторные приемы протезирования литыми комбинированными коронками

В.«. Клинические и лабораторные приемы протезирования телескопическими коронками

8.10. Клинические и лабораторные приемы протезирования полукоронками

9. Протезирование при полном разрушении коронок зубов

9.1. Подготовка культи и канала корня

9.2. Протезирование штифтовым зубом по ричмонду

9.3. Протезирование штифтовым зубом с вкладкой по ильиной-маркосян

9.4. Протезирование комбинированной коронкой по штифтом по ахмедову

9.5. Стандартные штифтовые зубы

9.6. Протезирование штифтовым зубом с искусственной культей

10. Протезирование мостовидными протезами

10.1. Биомеханика мостовидных протезов

10.2. Основные принципы конструирования мостовидных протезов

10.3. Показания к протезированию мостовидными протезами

Ко*ффициенты выносливости пародонта, выведенные из «пощади поверхности корней зубов

Коэффициенты выносливости пародонта зубов в зависимости от отмени атрофии лунки

10.4. Клинические и лабораторные приемы протезирования мостовидными протезами

10.4.1. Протезирование паяным цельнометаллическим мостовидным протезом

10.4.2. Протезирование паяным комбинированным мостовидным протезом

10.4.3. Протезирование цмьнолитым комбинированным мостовидным протезом с облицовкой из пластмассы

10.4.4. Протезирование металлокерамическим мостовидным протезом

10.4.5. Протезирование мостовидным протезом из пластмассы

10.4.6. Протезирование мостовидным протезом с опорой на вкладках

10.4.7. Протезирование мостовидным протезом с опорой на штифтовых искусственных коронках

10.4.8. Протезирование мостовидным протезом с опорой на кольцах

10.4.9. Протезирование адгезивным мостовидиым протезом

10.4.10. Протезирование составным мостовмдным протезом

92. Fг о h I iс h e., Korber e. Die Planung der Prothetrechen Versorgung des Luckengebisses. Leipzig, 1970.

10.2. Основные принципы конструирования мостовидных протезов

Рис. 115. Вращательное действие вертикальной

нагрузки при криволинейной форме тела мостовидного

протеза для передних зубов

При конструировании мостовидных протезов следует при­держиваться определенных принципов. Согласно первому принципу, опорные элементы мосто-видного протеза и его промежуточ­ная часть должны находиться на од­ной линии. Криволинейная форма промежуточной части мостоаидного протеза приводит к трансформации вертикальных и горизонтальных на­грузок во вращающие (рис. 115). На­грузка прилагается к наиболее вы­ступающей части тела мостовидного протеза. Если провести перпендику­ляр к прямой, соединяющей длин­ные оси опорных зубов, из наиболее удаленной от нее точки тела протеза, то он будет являться плечом рычага, вращающим протез под действием жевательной нагрузки. Величина „..- ..-,--" -- -т--- вращающих усилий находится, таким

образом, в прямой зависимости от кривизны тела мостовид­ного протеза. Уменьшение кривизны промежуточной части будет способствовать снижению ротационного действия транс­формированной жевательной нагрузки.

Второй принцип заключается в том, что при конструирова­нии мостовидного протеза следует использовать опорные зубы с не очень высокой клинической коронкой. Величина горизон­тальной нагрузки прямо пропорциональна высоте клинической коронки опорного зуба. Особенно вредно для пародонта ис­пользование опорных зубов с высокими клиническими коронка­ми и укороченными корнями (рис. 116, а). В этом случае велика опасность быстрого перехода компенсированной формы функ­циональной перегрузки в декомпенсированную с появлением патологической подвижности опорных зубов. Подобные усло­вия возникают" и при атрофии альвеолярного отростка, когда происходит увеличение высоты клинической коронки зуба за счет сокращения внутриальвеолярной части корня (рис. 116, б). В то же время следует иметь в виду, что при чрезмерно низких клинических коронках конструирование мостовидного протеза

также затруднено из-за снижения жесткости и уменьшения пло­щади прилегания тела к опорным элементам. Особенно часто соединение разрушается в паяных мостовидных протезах.

Рис. 116. Особенности конструирования мостовидных протезов:

a - опорный зуб с высокой клинической коронкой ч коротким юршм, б - увеличение клинической коронки при атрофии лунки; в - уменьшение ширины искусственных зубов при конструировании тела мостовианою протеза

Третий принцип предполагает, что ширина жевательной по­верхности тела мостовидного протеза должна быть меньше ши­рины жевательных поверхностей замещаемых зубов. Посколь­ку любой мостовидный протез, как уже было отмечено, функ­ционирует за счет резервных сил пародонта опорных зубов, су­женные жевательные поверхности тела уменьшают нагрузку на опорные зубы (рис. 116, в). Более того, целесообразно при конструировании тела протеза учитывать наличие антагонирую-щих зубов и их вид - естественные они или искусственные. Ес­ли давление концентрируется ближе к одному из опорных зу­бов вследствие утраты части антагонистов, то тело протеза в этом месте может быть уже, чем в других участках. Таким об­разом, жевательная поверхность тела мостовидного протеза во избежание чрезмерной функциональной перегрузки изготавли­вается более узкой, а величина сужения в отдельных участках определяется индивидуально в соответствии с особенностями клинической картины. Увеличение же ширины жевательных по­верхностей промежуточной части мостовидного протеза приво­дит к возрастанию функциональной перегрузки опорных зубов не только за счет увеличения общей площади, воспринимаю­щей жевательное давление, но и за счет появления ротацион­ных усилий по краю тела протеза, выходящего за пределы ши­рины опорных зубов.

Четвертый принцип основан на том, что величина жеватель­ного давления обратно пропорциональна расстоянию от точки его приложения до опорного зуба. Таким образом, чем ближе

к опорному зубу приложена нагрузка, тем большее давление, падает на этот опорный зуб и, наоборот, при увеличении рас" стояния от места приложения нагрузки до опорного зуба давле­ние на этот опорный зуб падает. Совершенно противоположная закономерность обнаруживается при конструировании мосто-видных протезов с односторонней опорой. Чем больше размер подвесного искусственного зуба, тем больше нагружается ря­дом расположенный опорный зуб.

Для снижения функциональной перегрузки опорных зубов необходимо увеличивать их количество, избегать применения мостовидных протезов с односторонней опорой и уменьшать ширину жевательной поверхности тела протеза.

Пятый принцип связан с необходимостью восстановления контактных пунктов между опорными элементами мостовидно-го протеза и рядом стоящими естественными зубами. Это поз­воляет восстановить непрерывность зубной дуги и способствует более равномерному распределению жевательного давления, особенно его горизонтального компонента, среди оставшихся в полости рта зубов. Особенно важно соблюдение этого принципа при хорошо выраженной сагиттальной окклюзионной кривой, когда трансформированные из вертикальных горизонтальные нагрузки стремятся наклонить опорные зубы в мезиальном нап­равлении (рис. 113, а). Правильно восстановленный опорными элементами мостовидного протеза контактный пункт будет пе­редавать часть горизонтальных усилий на рядом стоящие ес­тественные зубы. Это помогает сохранить устойчивость опорных зубов и предупреждает их наклон в мезиальном направлении.

Шестой принцип предусматривает грамотное конструиро­вание мостовидных протезов с точки зрения нормальной ок­клюзии. При этом мы выделяем две группы пациентов. В пер­вую входят больные, задача протезирования которых - восста­новление правильных окклюзионных взаимоотношений в облас­ти дефекта при тщательном моделировании окклюзионной по­верхности мостовидного протеза, вписывающейся в существую­щую у больного функциональную окклюзию. Здесь прежде всего следует позаботиться о предупреждении преждевремен­ных контактов, снижения межальвеолярного расстояния и функциональной перегрузки пародонта после протезирования.

Во вторую группу мы включаем больных, нуждающихся не только в протезировании дефекта зубного ряда мостовидным протезом, но и одновременном изменении функциональной окклюзии в пределах всего зубного ряда. Это бывает необходи­мо при частичной потере зубов, повышенной стираемости, забо­леваниях пародонта, аномалиях окклюзии, осложненных частич­ной потерей зубов, и др. Общим для всех этих патологических

состояний является снижение межальвеолярного расстояния. Таким образом, для второй группы больных требуется более сложное протезирование с учетом глубоких изменений в ок­клюзии зубных рядов.

Седьмой принцип: необходимо конструировать такие мос-товидные протезы, которые бы в максимальной степени отвеча­ли требованиям эстетики. Для этого применяются наиболее вы­годные в эстетическом отношении облицовочные материалы, а также конструируются опорные элементы и промежуточная часть протеза, обеспечивающие надежное крепление облицов­ки из пластмассы, фарфора или композитного материала.

"